Детская сердечная недостаточность

Лечение

Когда проводят лечение заболевания главное – не допустить наступления последней стадии, на которой современная медицина не способна уже ничего исправить. Лечение проводят консервативными методами или прибегают к операции.

Неотложная помощь

Если вы заметили симптомы приступа у ребенка, необходима неотложная помощь:

• Осуществлять уход за ребенком, придерживать его в полусидячем состоянии;
• Наложить жгуты на ноги таким образом, чтоб не нарушить артериальный кровоток;
• Поместить нижние конечности в теплую воду.

Неотложная помощь врача перед госпитализацией и в больнице:

• Нейролептаналгезия. В организм вводятся наркотические вещества, зачастую морфий;
• Вдыхание кислорода носовым кратером;
• Пациентам необходимо лечение с внутривенным введением гепарина.

Операция

Когда помощь консервативных методов, как лечение, не дает никакого эффекта, прибегают к хирургическому вмешательству. Проводятся такие виды операций, как:

• Пересадка сердца – удаляя поврежденный орган, специалисты не затрагивают обе части предсердий, к которым пришиваются донорские, а дальше присоединяют легочную артерию и аорту;
• Кардиомиопластика – берется кусок из широчайшей спинной мышцы больного и им покрывают его сердце;
• Использование искусственного сердца – применяются особые кардиопротезы. Протез вживляют в организм пациента, улучшая сократительную способность сердца и увеличивая качество жизни.

За детьми, страдающими данной патологией, требуется особый уход. Необходимо практически полностью исключить физическую нагрузку, давать ребенку возможность отдохнуть, поддерживать условия для полноценного сна.

Необходим ежедневный уход за кожей ребенка, которая из-за отеков становится тоньше, уязвимой для заболевания, теряет эластичность. Когда ребенок находится в сидячем положении, требуется помочь ему принять удобную позу, используя подушки. При этом можно подставить ему под ноги скамейку или низкую табуретку, так конечности будут максимально приподняты и уменьшится отек ног.

Левосторонняя недостаточность

Сердечная недостаточность у ребенка раннего возраста и, в особенности у новорожденных, в основном спровоцирована нарушением функционирования левого желудочка сердца. При таком типе патологии наблюдаются такие признаки, как:

• учащенный пульс;
• одышка;
• потливость и повышенная утомляемость;
• влажные хрипы в груди.

Стоит отметить, что многие дети жалуются на недостаток воздуха

Родителям обязательно нужно обращать внимание на такие довольно характерные признаки, как прерывистое и учащенное дыхание, а также на одышку даже при незначительной физической нагрузке

Кроме этого, среди основных признаков болезни у новорожденных можно отметить нарушение сна, попытки сесть или прилечь так, чтобы грудная клетка была немного приподнятой. В таком положении хрипы затихают, а приступ удушья слабеет. Застой крови провоцирует кашель без выделения мокроты. Без своевременного лечения продолжительное нарастание давления провоцирует отек легких. Такое состояние очень опасно и требует срочного медицинского вмешательства.

Синдром сердечной недостаточности у детей

Сердечная недостаточность (СН) — это клинический синдром, обусловленный неспособностью сердца выполнять свою функцию по нагнетанию крови соответственно метаболическим потребностям тканей и проявляющийся циркуляторными и нейроэндокринными изменениями.

Патогенез сердечной недостаточности у детей. Это сложное патофизиологическое состояние, при котором включается серия компенсаторных механизмов, направленных на поддержание минутного объема крови в условиях сниженной органной перфузии и насосной функции сердца, адекватного потребностям организма в изменившихся условиях его кровообращения. При сердечной недостаточности происходит активация ряда гормональных систем: симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой, вазопрессин-аргининовой, эндотелина, простагландинов, брадикинин-калликреиновой, атриального натрийуретического пептида, фактора эндотелиальной релаксации.

Острая сердечная недостаточность в неонатальном периоде возникает редко, как правило, в результате асфиксии, тяжелых метаболических расстройств, тяжелой септицемии, врожденных пороков сердца, вирусных миокардитов, перикардитов, врожденных кардиомиопатий, тахии брадиаритмий, и может быть обусловлена чрезмерной пред- и постнагрузкой, перегрузкой давлением или объемом или первичным нарушением сократимости миокарда.

• В первый день жизни СН может возникать вследствие внутриутробного миокардита, ВПС с недостаточностью атриовентрикулярных клапанов, атрезии аорты или гипоплазии ЛЖ. • На 2—3-й сутки после рождения СН чаще всего возникает при транзиторной постгипоксической ишемии миокарда, диабетической кардиомиопатии, метаболических нарушениях, тяжелой анемии и аритмии. • К середине — концу раннего неонатального периода СН появляется из-за транзиторных расстройств переходного кровообращения, транспозиции крупных сосудов. • В позднем неонатальном периоде основными причинами СН являются ВПС с нарушением выхода из ЛЖ или ВПС с объемной перегрузкой (коарктация и стеноз аорты, транспозиция крупных сосудов с большим дефектом межжелудочковой перегородки).

При сердечной недостаточности в организме происходит ряд компенсаторных сдвигов гемодинамики и нейроэндокринной регуляции: — повышение активности симпатической нервной системы в ответ на малую нагрузку барорецепторов из-за снижения АД; — централизация кровообращения, обеспечивающая хороший кровоток жизненно важных органов (головного мозга, сердца, надпочечников, печени); — активация системы «ренин—ангиотензин—альдостерон» с последующей задержкой воды и натрия почками; — гиперволемия.

Включение этих компенсаторных механизмов зависит от степени и скорости снижения сердечного оттока: — при быстром, в течение минут или часов, снижении сердечного индекса сердечный выброс и механизмы компенсации не успевают обеспечить адекватную потребностям организма системную и тканевую перфузию, развивается острая сердечная недостаточность с малым сердечным выбросом или кардиогенный шок; — при постепенном нарастании сердечной недостаточности, за сутки и недели, компенсаторные механизмы успевают включиться и длительно поддерживать сердечный выброс на минимально допустимом уровне. В этом случае на первый план выступает относительная или абсолютная диастолическая перегрузка, формируется застойная сердечная недостаточность.

Сердечная недостаточность у новорожденных детей чаще всего развивается как левожелудочковая, из-за более слабой, относительно ПЖ, мышечной силы ЛЖ, а гемодинамическая перегрузка объемом или давлением прежде всего негативно сказывается на левых отделах сердца. Поэтому главным в патогенезе СН у новорожденных детей является перегрузка малого круга кровообращения.

Условно в развитии сердечной недостаточности у детей выделяют несколько этапов. Увеличение легочного объема крови и интерстициальный отек легких приводит к рефлекторному тахипноэ, гипокапнии и гипоксемии. Гипоксемия обусловливает гиперкатехолемию, которая на коротком этапе патогенетически важна и обеспечивает поддержание сердечного выброса за счет тахикардии и централизации кровообращения. Но наряду с этим, постепенно возрастает внутригрудной объем крови, возникает альвеолярный отек. Централизация кровообращения вместе с гипоксией тканей является причиной метаболического ацидоза и электролитных сдвигов, которые вызывают дальнейшее ухудшение сократительной способности миокарда желудочков.

Диагностика

Диагностика у детей осуществляется неинвазивными способами: рентгенографией, допплерэхокардиографией (узи сердца), электрокардиографией, МРТ, тестом с физической нагрузкой. В затруднительных случаях постановки диагноза возможно использование инвазивной методики – катетеризации сердца.

ЭКГ не выявляет специфических признаков сердечной недостаточности. С ее помощью можно получить информацию о:

• Признаках ишемии миокарда.
• Признаках перегрузки правых или левых отделов сердца.
• Нарушении ритма и проводимости.
• Изменении и нарушении реполяризации.

Рентгенография покажет:

• Увеличение тени сердца (повышение кардиоторакального индекса).
• Застойные изменение рисунка легких (усиленный рисунок).

Допплерэхокардиография является наиболее информативным и безопасным методом диагностики. С помощью него можно выявить:

• Снижение фракции выброса желудочка.
• Снижение ударного объема и сердечного выброса.
• Уменьшение минутного объема кровообращения.

Катетеризация используется крайне редко, в тех случаях, когда необходима информация о содержании кислорода и давлении в камерах сердца.

Чтобы подобрать верное лечение, врач должен правильно установить стадию и форму заболевания. А для этого проводятся инструментальные и лабораторные исследования.

Обнаружив признаки сердечной недостаточности у ребенка, врачи проводят комплексное обследование. Диагностика заболевания сердца производится следующими способами:

• рентгенография;
• УЗИ сердечной области;
• МРТ;
• электрокардиография;
• тест на физическую нагрузку;
• катетеризация сердца (в сложных случаях для определения правильного диагноза).

Невозможно переоценить важность вовремя проведенной диагностики, поскольку задержка правильного лечения приводит к необратимым изменениям в организме ребенка. Аускультация сердца выявляет приглушенность тонов, а также появление дополнительных патологических аритмичных сердечных тонов

Также при аускультации выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, характерные для левожелудочковой сердечной недостаточности

Аускультация сердца выявляет приглушенность тонов, а также появление дополнительных патологических аритмичных сердечных тонов. Также при аускультации выявляются мелкопузырчатые влажные хрипы, характерные для левожелудочковой сердечной недостаточности.

Пальпация живота позволяет определить увеличение и уплотнение печени у ребенка, что является одним из признаков правожелудочковой недостаточности.

Оценка состояния сердечной мышцы, а также определение степени недостаточности насосной функции осуществляется с помощью УЗИ сердца и крупных магистральных сосудов (ЭхоКГ). Это метод диагностики считается «золотым стандартом» в установлении большинства кардиологических диагнозов. Он позволяет достоверно оценить следующие важные параметры:

• Морфологическую структуру и размеры камер сердца, толщину стенок органа. Также УЗИ позволяет пространственно оценить правильность расположения сосудов и выявить крупные анатомические дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородки или клапанов (сердечные пороки).
• Внутрисердечный кровоток и функцию клапанов, оцениваемую с помощью допплерографии. Если существует недостаточность или стеноз клапанов, а также дополнительные отверстия в сердечных перегородках или створках клапанного аппарата, такой режим УЗИ выявит их.
• Фракцию сердечного выброса. Благодаря оценке размеров желудочков и скорости кровотока, программное обеспечение УЗИ аппарата позволяет вычислить такой показатель, как фракция сердечного выброса. Именно он и отражает, насколько сохранена способность сердца перекачивать кровь.

Таким образом, ЭхоКГ позволяет выявить непосредственную причину и степень сердечной недостаточности.

Любая сердечно-легочная недостаточность у детей в отсутствие ЭхоКГ может быть выявлена путем проведения обзорной рентгенографии грудной клетки. Рентгенологический синдром расширения тени сердца, а также диффузного усиления легочного рисунка укажут на явления дилатации желудочков и предсердий, а также на застой крови в малом круге кровообращения.

Дополнительное проведение ЭКГ при сердечной недостаточности у ребенка позволит не только оценить сердечный ритм и проводимость возбуждения миокарда во всех отделах сердца, но и косвенно укажет на гипертрофию стенок органа, а также на явления систолической перегрузки миокарда.

Причины

Сердечная недостаточность является осложнением большинства врожденных пороков сердца.

У детей сердечная недостаточность может развиваться в любом возрасте (включая новорожденных) вследствие различных причин.

Основными причинами сердечной недостаточности являются:

• инфекционно-воспалительные поражения миокарда (при кардитах бактериального, вирусного, токсического или аллергического характера);
• врожденные миокардиопатии (слабость сердечной мышцы);
• пороки сердца (врожденные и приобретенные);
• патология легких тяжелой степени (муковисцидоз, врожденные аномалии бронхолегочной системы, приступ бронхиальной астмы тяжелой степени и др.);
• острая гипоксия (кислородная недостаточность в тканях);
• дисбаланс электролитов в организме;
• нарушения ритма деятельности сердца (аритмии);
• анемия тяжелой степени;
• новообразования клапана или полости сердца;
• васкулиты (воспаление сосудов) и др.

В некоторых случаях сочетаются несколько причин.

Выделяют острую и хроническую, левожелудочковую (или левостороннюю) и правостороннюю сердечную недостаточность.

При этом из мелких артерий и вен в связи с повышенной проницаемостью сосудистой стенки жидкая часть крови пропотевает в легочные альвеолы. Нарушается газообмен, вследствие чего насыщение крови кислородом снижается. Это приводит к гипоксии различных органов. Развиваются основные проявления левожелудочковой недостаточности сердца – сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок.

Правожелудочковая недостаточность сердца развивается при нарушении кровотока в большом круге кровообращения, при перегрузке правых отделов.

Такая ситуация возникает при:

• пороках сердца;
• тяжелом приступе бронхиальной астмы;
• муковисцидозе;
• синдроме дыхательных расстройств с развитием острой гипоксии;
• пороках развития бронхолегочной системы.

Острая сердечная недостаточность по механизму развития делится на 2 формы:

1. При энергодинамической форме она связана с метаболическими (обменными) нарушениями в сердечной мышце. Эта форма развивается при воспалительных, дистрофических и токсических поражениях сердечной мышцы: при миокардитах, вирусных и бактериальных инфекциях, отравлениях, миокардиопатиях.
2. Гемодинамическая форма возникает при чрезмерной перегрузке сердца, а метаболические изменения в миокарде являются уже вторичными, развивающимися на фоне гипертрофии сердечной мышцы. Такая форма сердечной недостаточности наблюдается при аритмиях и пороках сердца.

Если включаются компенсаторные механизмы, то в течение какого-то периода сердце справляется с повышенной нагрузкой с помощью большей частоты сердечных сокращений, утолщения мышцы сердца, воздействия выделяемых биологически активных веществ. Но в итоге компенсаторные механизмы истощаются. Более медленное (в течение нескольких месяцев или лет) развитие патологии является хронической сердечной недостаточностью.

Острая левожелудочковая и правожелудочковая недостаточность у детей

Причинами острой левожелудочковой сердечной недостаточности (ЛЖСН) у детей могут быть различные заболевания и патологические состояния, сопровождающиеся перегрузкой или поражением миокарда левых отделов сердца, — пороки сердца (врожденные и приобретенные), болезни миокарда (миокардиты, кардио-миопатии), нарушения ритма сердца и проводимости (пароксизмальная тахикардия, СССУ, полная атриовентрикулярная блокада и др.).

Клиническая картина. Острая ЛЖСН проявляется симптоматикой сердечной астмы и отека легких. Сердечная астма — это начальная стадия отека легких. В этих случаях наблюдается выпотевание жидкости в межуточную ткань, т. е. интерстициальный отек легких. При отеке легких жидкость из интерстициального пространства проникает в альвеолы. Внезапно появляется одышка, преимущественно ночью, в виде приступов удушья. Одышка может быть инспираторной, смешанной или экспираторной. Больной принимает вынужденное положение: ноги опущены на пол, плечи несколько приподняты, голова запрокинута.

Нарастают цианоз и бледность кожных покровов; появляются липкий холодный пот, сухой, отрывистый и мучительный кашель; раздуваются крылья носа, в акте дыхания участвуют межреберные мышцы. Перкуторно над легкими определяется тимпанический звук с укорочением в нижних отделах. В легких выслушиваются сухие свистящие хрипы. В альвеолярной стадии, т. е. при развитии отека легких, состояние продолжает ухудшаться. Появляются адинамия, спутанность сознания, цианоз, одышка, обильное выделение пенистой розовой мокроты, тахикардия, глухие тоны сердца, частый пульс слабого наполнения; в легких — обилие влажных разнокалиберных хрипов. На рентгенограмме — интенсивное затемнение легочных полей.

Наиболее частыми причинами правожелудочковой сердечной недостаточность ( ПЖСН) у детей являются синдром дыхательных расстройств у новорожденных, ОДН (приступ БА, ателектаз легкого, пневмония), врожденные пороки сердца (стеноз легочной артерии, болезнь Эбштейна и др.).

Клиническая картина. ПЖСН проявляется чувством удушья, болью в области сердца. Возникают цианоз, признаки застоя крови в большом круге кровообращения: набухают шейные вены, увеличивается печень, а у детей раннего возраста и селезенка; иногда появляются отеки. Возможны обмороки. Границы сердца увеличиваются вправо, на легочной артерии выслушивается акцент II тона, наблюдаются приглушение тонов, тахикардия, снижение АД.

Симптомы

Клиника сердечной недостаточности будет различаться в зависимости от того, какой отдел сердца поражен в большей степени. В связи с этим выделяют сердечную недостаточность по левожелудочковому и правожелудочковому типам.

Общие признаки сердечной недостаточности (характерны как для лево- так и для правожелудочковой) можно заметить уже с самого рождения ребенка.

Новорожденный отказывается от груди или сосет грудь с большими перерывами, высасывает небольшое количество молока и в весе не прибавляет. Ребенок очень вялый, крик и плач у него слабые. Кожные покровы бледные, хорошо заметен подкожный рисунок вен.

Ребенок грудного возраста отстает в физическом и нервно-психическом развитии. У него заметно выражены одышка и тахикардия. Ребенок вялый, не хочет кушать и играть. При тщательном осмотре можно выявить скрытые отеки, так как ткани детей до года обладают высокой гидрофильностью и поглощают избыточную жидкость.

В дальнейших возрастных периодах симптомы одинаковые. Дети сильно отстают в росте, у них повышенная потливость. Цвет кожных покровов сначала бледный, при прогрессировании заболевания – синий, может быть акроцианоз. Дети отказываются от подвижных игр, им тяжело бегать, прыгать, быстро ходить. При любой возможности онистараются куда-нибудь прилечь. При прогулке в среднем темпе дети часто просят остановиться и передохнуть. Наблюдается выраженная одышка и тахикардия. Заметны периферические отеки на голенях, стопах, лодыжках, усиливающиеся к концу дня.

К нетипичным симптомам сердечной недостаточности можно отнести: боли в животе (на фоне застойных явлений в печени, желудке, селезенке), кашель с мокротой, боли в ногах (болезненное набухание вен нижних конечностей), охриплость голоса, афонию.

Профилактика

Для предупреждения развития у ребенка сердечной недостаточности необходимы:

1. Регулярная физическая активность ребенка. При проведении длительного времени за компьютером нарушается кровообращение, истончаются мышечные волокна. Ребенок должен заниматься спортом, участвовать в подвижных играх на воздухе.
2. Питание ребенка должно быть сбалансированным по составу питательных веществ, содержать витамины и микроэлементы.
3. Контроль веса в соответствии с ростом и возрастом. Избыточный вес в результате перекармливания способствует развитию сердечной патологии.
4. Исключение психоэмоциональных напряжений и стрессов – одно из основных условий здоровья.
5. Соблюдение режима дня, достаточный по продолжительности сон. Отдых необходим организму для восстановления.
6. Своевременное лечение инфекций и санация имеющихся хронических инфекционных очагов в организме.

Профилактика ХСН заключается в раннем выявлении заболеваний, сопровождающихся развитием сердечной недостаточности, профилактика развития ухудшения состояния при уже выявленной ХСН.

Первая неотложная помощь при острой сердечной недостаточности у детей

Целью оказания неотложной помощи при острой сердечной недостаточности у детей являются стабилизация гемодинамики, уменьшение одышки, улучшение тканевой перфузии (нормализация лабораторных показателей).

Лечение направлено на устранение гипоксии и гипоксемии, перегрузки большого и малого круга кровообращения, увеличение сократительной функции миокарда, ликвидацию электролитных нарушений. Терапия складывается из четырех компонентов: регулировка преднагрузки, т. е. обеспечение адекватности венозного притока к сердцу; улучшение инотропной деятельности миокарда, т. е. увеличение силы сердечных сокращений; снижение постнагрузки за счет уменьшения периферического сопротивления сосудов, а отсюда — улучшение эффективной работы сердца; назначение кардиотрофических средств.

Регулировка преднагрузки необходима либо при СН, прогрессирующей в течение нескольких дней или недель, когда успевает развиться компенсаторная гиперволемия, либо при молниеносной ЛЖСН с отеком легкого. В этих случаях показаны уменьшение венозного притока за счет назначения диуретиков (лазикс внутривенно 1-3 мг/кг). Рекомендуется титровать дозу в зависимости от клинического ответа, контролировать уровень калия и натрия в сыворотке крови. Респираторная терапия с методами дыхания с положительным давлением конца выдоха.

Оказывая неотложная помощь при сердечной недостаточности, детям старше 2 лет назначают 1 % раствор Морфина в дозе 0,05-ОД мг/кг (уменьшение одышки, купирование болевого синдрома, снижение венозного возврата).

Инотропная поддержка наиболее часто осуществляется препаратами немедленного действия с коротким периодом полувыведения (скорость наступления и прекращения эффекта — несколько минут, поэтому для них нужен венозный доступ, желательно — в центральную вену, так как их вводят только внутривенно микроструйно).

К ним относятся адреномиметические препараты:

• Допамин: дозы 2-4 мкг/(кг> мин) — диуретический и сосудорасширяющий эффекты (почки, скелетная мускулатура, ЖКТ), дозы 5-8 мкг/(кг•мин) — усиление сердечных сокращений, дозы 10 мкг/(кг•мин) — сосудосуживающий, поддерживающий АД;
• Добутамин: дозы 5-15 мкг/(кг•мин) — увеличение частоты (добутрекс) и силы сердечных сокращений; адреналин: дозы 0,2-1,0 мкг/(кг•мин) — увеличение частоты и силы сердечных сокращений.

Адреномиметики быстрого действия для лечения сердечной недостаточности у детей показаны при СМСВ и тотальной ЗСН. Препаратом первого назначения является допамин (Средние дозы).

При отсутствии эффекта к нему добавляют добутамин и в последнюю очередь — адреналин. Желательна одновременная коррекция ацидоза внутривенной инфузией гидрокарбоната натрия (200-250 мг/кг в течение 30-40 мин) под контролем КОС.

При неотложных состояниях у детей показания к дигитализации в настоящее время сохранились лишь для наджелудочковых тахикардий с ЗСН. Ее осуществляют внутривенным введением Дигоксина: дозу насыщения — 0,03-0,05 мг/кг делят на три инъекции: 1\2 дозы, через 8-12 ч — 1\4 и еще через 8-12 ч — последняя 14; доза поддержания —1\5 от дозы насыщения (ее делят на две равные части и вводят с интервалом 12 ч).

Следует учитывать, что СГ в экстренной ситуации никогда не являются препаратами первого назначения. Их применяют только после ликвидации гипоксии, ацидоза и гиперкапнии, иначе возможны токсические эффекты — вплоть до фибрилляции желудочков сердца.

Снижение постнагрузки с помощью сосудорасширяющих препаратов — обязательная клиническая рекомендация при сердечной недостаточности у детей. В зависимости от экстренности ситуации и возможности назначения препаратов внутрь больному либо вводят микроструйно Нанипрусс (Нитроглицерин), либо используют ингибиторы ферментов образования ангиотензина (каптоприл). Его назначают перорально каждые 12-24 ч в дозе 0,5-0,6 мг/кг детям до 3 лет и 12,5 мг — детям старшего возраста. Целесообразно сочетание с гипотиазидом.

Кардиотрофическая терапия: поляризующая смесь — глюкоза + К + инсулин. При ОСН полезна ее гиперинсулярная пропись: на 1 кг массы тела — 20% раствор глюкозы — 5 мл; 7,5% раствор КС1 — 0,3 мл; инсулин — 1 ЕД.

Дополнительно назначают неотон (креатинфосфат), цитохром С (цитомак), солкосерил и др. Обязательна оксигенотерапия.

Всем пациентам показаны контроль АД, ЧСС, температуры тела, ЧД, пульсоксиметрия, электрокардиоскопия, контроль диуреза, уровней электролитов, газов крови, креатинина, глюкозы крови. С помощью доплерографического исследования можно проводить мониторирование сердечного выброса и преднагрузки неинвазивным методом.