Что такое протокол эко: виды, схемы и особенности

Протокол со стимуляцией

При стимулированном протоколе используются дополнительные порции гормонов, позволяющие регулировать процессы в фолликулах. Соответственно тому, с какого дня цикла начинается прием гормонов и как долго он длится, протокол ЭКО может быть длинным, коротким или даже суперкоротким.

Длинный протокол ЭКО

Первый запускается на 21-25 дни цикла. При этом собственное гормональное регулирование женского организма «отключается», на смену ему приходит искусственный контроль гормонального фона. Начинается процесс с блокады функций гипофиза в течение 12-20 дней.

Спустя 3-5 дней начинается прием гонадотропинов, способствующих росту фолликулов и созреванию в них яйцеклеток. Как только фолликулы достигают необходимых размеров, назначаются препараты ХГЧ, поддерживающего созревание яйцеклеток. Затем происходит стандартная процедура забора материала и подсадки эмбрионов, которые также сопровождаются применением прогестероновых препаратов до момента подтверждения беременности.

В данном случае очень важно, чтобы врач правильно рассчитал схему приема препаратов для получения максимального количества качественных яйцеклеток и минимального воздействия на здоровье женщины. Длительность данного протокола ЭКО составляет более пяти недель

Преимущества его заключаются в получении большого числа готовых к оплодотворению яйцеклеток, возможности полностью контролировать процесс и даже лечении некоторых заболеваний. Основной недостаток – длительный прием гормональных препаратов, которые способны повлиять на естественные процессы в яичниках

Длительность данного протокола ЭКО составляет более пяти недель. Преимущества его заключаются в получении большого числа готовых к оплодотворению яйцеклеток, возможности полностью контролировать процесс и даже лечении некоторых заболеваний. Основной недостаток – длительный прием гормональных препаратов, которые способны повлиять на естественные процессы в яичниках.

Для пациенток с эндометриозом третьей или четвертой степени возможно использование супердлинного протокола ЭКО. Он отличается тем, на какой день вступают в протокол ЭКО, поскольку подготовка к нему может занять до трех месяцев, в течение которых проблему стараются устранить.

Короткий протокол ЭКО

С какого дня цикла начинается короткий протокол ЭКО? С третьего. Он включает прием тех же препаратов, только гонадотропины назначаются уже на 3-5 дни цикла. В результате процесс созревания яйцеклеток происходит быстрее и в целом воздействие длится около четырех недель. Это снижает риск гиперстимуляции яичников и уменьшает сроки искусственного стимулирования, однако, количество получаемых яйцеклеток намного меньше.

Ультракороткий протокол длится около 25-30 дней, из которых только 8-10 приходятся на искусственную стимуляцию

Здесь важно не количество полученных яйцеклеток, а их качество, согласованное с минимальным воздействием на организм женщины. При этом эмбрионов обычно замораживают в криокамерах, чтобы иметь возможность использовать в будущем

Как выглядит стандартная схема длинного протокола?

Классический “золотой стандарт” стимуляции в ЭКО, наиболее широко применяемый, удобен легким регулированием протокола. При «длинных» схемах введения агонистов Гн–РГ обязательно достигается фаза десенситизации гипофиза (Этот «мудреный» термин означает снижение чувствительности гипофиза, которая необходима врачу, чтобы «свои» гормоны женщины не мешали провести лечение) перед началом стимуляции гонадотропинами, благодаря чему предотвращается преждевременный выброс гормона ЛГ.

Варианты длинных протоколов с применением препаратов депо-форм и обычных:

Принципиальной разницы в эффективности между этими вариантами нет, при лютеиновой схеме потенциально есть риск начать стимуляцию на фоне ранней беременности, а фолликулярная схема чаще приводит к образованию кист.

Моя схема (это стандартная) длинного протокола поэтапно:

1. Начало — 21 день текущего менструального цикла. В этот день мы начали регулирующую фазу программы. Она состояла из введения препаратов-агонистов ГнРГ. Мой врач объяснила мне, что именно под действием этого препарата происходит блокирование гормональной функции яичника. Как подбирается дозировка препарата? Ее определяет врач, и корректировать на свое усмотрение ее нельзя.

Так, при СПКЯ с уровнями гормона ЛГ > 20 МЕ нужно 1–3 месяца подготовки для достижения стойкого подавления своей гонадотропной активности. Критерий — снижение уровня эстрадиола < 100 пмоль/л или 30 пг/мл. Затем можно приступать к стимуляции гонадотропинами на фоне продолжающегося введения агонистов.

1. Стимулирующая фаза начинается на 1-3 день нового цикла. К предыдущему гормональному препарату добавляются лютеинизирующий и фолликулостимулирующий гормоны. В здоровом организме женщины они вырабатываются гипофизом, и за счет их действия происходит рост фолликулов в яичниках. Сколько длиться эта фаза? Как правило второй этап занимает 13-15 дней.
2. Как правило, всех очень интересует момент проведения пункции фолликулов. Вот и я подошла к нему. Он проводится на 15-22 день цикла. В качестве триггера овуляции на этом этапе используется инъекция гормона ХГЧ, которая вводится за 36 часов до манипуляции иначе фолликулы будут пусты к моменту пункции.

В этот день не только я была в клинике, так как все мужчины (и мой муж тоже) одновременно с пункцией фолликулов у женщины сдают семенную жидкость.

Пункцию осуществляют через влагалище с помощью спец иглы под контролем УЗИ с кратковременным внутривенным наркозом. Производят прицельную пункцию каждого фолликула. В пробирки собирают фолликулярную жидкость, в которой находятся созревшие яйцеклетки. Вся процедура занимает 10-15 минут, затем вас переведут в палату, где вы проведете несколько часов.

Что же происходит дальше? Ооциты и сперматозоиды соединяются in vitro на специальной питательной среде. В следующие 2-4 дня специалисты наблюдают за их развитием и, при Вашем желании (оплачивается дополнительно и стоит не дешево), исключают наличие у эмбрионов некоторых генетических аномалий.

1. Спустя 3-5 дней после пункции проводится подсадка эмбрионов. Мне эту процедуру выполняли с помощью тонкого стеклянного катетера. Как же поддержать беременность на этом этапе? После завершения манипуляции мне назначили прием прогестерона.

Небольшое видео (05:52) врача Бориса Каменецкого (клиника «АВА-ПЕТЕР») «Перенос эмбрионов: реакция и особенности»

https://youtube.com/watch?v=oeCRKg6dKfo

1. Как узнать об успешности проведенной процедуры? Спустя две недели после подсадки проводится исследование на ХГЧ, уровень которого и подтверждает наличие беременности.

Поинтересуйтесь у своего врача о вашем фолликулярном запасе во время проведения УЗИ. Если в одном яичнике располагается от 5 до 8 фолликулов, то это хороший запас, но если же более 10 — возможен риск развития синдрома гиперстимуляции и вы должны знать об этом.

Преимущества

При коротком протоколе риск внезапной овуляции практически равен нулю, так как лекарства работают на подавление пика лютеинизирующего гормона. При этом гипофиз быстро возобновляет свою функцию. Организм подвергается стрессу и прочим негативным факторам в намного меньшем размере, поэтому риск развития кисты существенно снижается. Да и пациентка не испытывает такую большую психологическую нагрузку.

Мнения по поводу использования короткого протокола отличаются. Кто-то рад сократить весь процесс на пару недель, а кто-то считает, что лучше все делать медленно, чтобы не подвергать организм стрессу из-за приема гормональных препаратов.

Короткий и длинный протокол отличаются лишь длительностью процесса и дозировкой лекарств, которые применяются на всех этапах оплодотворения клетки. По истории заболевания врач смотрит, какой протокол применить в том или ином случае. Смотрит на возраст, вес, способности репродуктивной системы женщины. Все этапы рассматриваемого протокола должны проходить не менее 30 дней. Этого достаточно, чтобы клетки полностью сформировались.

Длинный протокол ЭКО

Длинный протокол ЭКО – схема стимуляции, при которой блокируется выработка собственных гормонов женщины, благодаря чему достигается полный контроль над процессом созревания фолликулов.

На практике он применяется все реже, так как большинство врачей репродуктологов отдают предпочтение короткому протоколу.

Проведение длинного протокола начинается с 21 дня предыдущего цикла. С этой целью применяются агонисты гонадотропин-релизинг гормона, как правило, в виде ежедневных подкожных инъекций.

С 1-3 дня менструального цикла дополнительно назначают стимуляторы роста фолликулов яичников (препараты ФСГ, ЛГ).

Таким образом, при длинном протоколе сначала проводится блокада гипофиза от выработки собственных гормонов, а затем стимуляции суперовуляции. Пункция яичников обычно проводится на 13-15 день цикла.

Показания к длинному протоколу ЭКО

Показания к длинному протоколу ЭКО:

• наличие эндометриоза, миомы матки, кист яичников;
• гиперандрогения (избыточная секреция мужского полового гомона — андрогена);
• повышенное содержание гомона ЛГ (лютеинизирующий гормон);
• возрастные изменения в яичниках;
• низкое качество яйцеклеток в других протоколах.

Около 20 дней длится длинный протокол ЭКО.

Схема стимуляции выглядит так:

Схема стимуляции яичников в длинном протоколе ЭКО

1. Регулирующая фаза. С 21 дня предыдущего цикла назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (13-15 дней). В результате гормональная регуляция функции яичников останавливается. Дозы подбираются врачом индивидуально, их самостоятельная коррекция недопустима.
2. Стимулирующая фаза. С 1-3 дня следующего цикла добавляются препараты ФСГ и ЛГ для стимуляции роста фолликулов в яичниках (13-15 дней).
3. Пункция фолликулов. За 36 часов до пункции назначается триггер овуляции (инъекция ХГЧ). Сама пункция фолликулов осуществляется на 15-22 день менструального цикла.
4. Перенос эмбрионов в полость матки проводится на 3-5 день после пункции.
5. Поддержка второй фазы прогестерон содержащими препаратами до контрольного анализа крови на ХГЧ.

Преимущества и недостатки длинного протокола

Длинный протокол имеет более высокий риск развития синдрома гиперстимуляции яичников, чем короткий.

И длинный протокол ЭКО иногда хуже переносится женщинами, ведь инъекции и приём большего количества гормональных препаратов повышают риск возникновения побочных эффектов.

Это основные недостатки данной схемы стимуляции при ЭКО.

Длинный протокол, тем не менее, имеет и преимущества:

• Обеспечивает лучший контроль над эндокринными процессами в организме женщины.
• Гарантирует отсутствие самопроизвольной овуляции.
• Является лучшим выбором для женщин, страдающих эндометриозом.

И все же, несмотря на наличие немалого количества преимуществ и в целом более высокую эффективность, в «ВитроКлиник» редко используется при ЭКО длинный протокол.

Отзывы пациентов говорят о том, что он далеко не всегда хорошо переносится. Врачи клиники превыше всего ставят не только достижение беременности у пациентки, но также сохранение её здоровья.

Супердлинный протокол ЭКО

Иногда врачу приходится ещё больше увеличивать длинный протокол. Стимуляция начинается только через 2-3 месяца. До этого времени женина проходит удлиненную регуляторную фазу.

На 2-3 день цикла ей назначаются агонисты гонадотропин-рилизинг гормона. Затем, после прохождения нескольких подряд этапов блокады гипофиза, следует стимулирующая фаза и пункция фолликулов.

Супердлинный протокол ЭКО используют редко. Он может применяться при эндометриозе, после оперативного лечения, при миоме матки, когда в организме женщины присутствуют выраженные дисгормональные нарушения.

Профиль безопасности данного протокола ещё ниже, чем длинного, поэтому его применение нежелательно после 30 лет.

Репродуктологи «ВитроКлиник» практикуют достаточно широкий спектр протоколов ЭКО, которые позволяют подбирать каждой женщине максимально индивидуальную программу ЭКО.

Стимуляция яичников

Этот этап начинается либо до начала месячных, либо после их окончания. Это зависит от выбора длительности протокола. Наиболее часто ЭКО в России проводят с применением . При нем гормональные препараты женщина начинает получить за 10-14 суток до начала очередной менструации.

В ходе этого периода медикаменты угнетают активность яичников, вызывается состояние «искусственного климакса». Это подготовка к основной стимуляции. По окончании подготовки врач назначает другие гормоны, задача которых – стимулировать в яичниках рост фолликулов. Чем больше созреет фолликулов, тем большее количество яйцеклеток удастся получить на следующей стадии лечения. Большое количество ооцитов повышает вероятность успешного оплодотворения и имплантации.

В нормальном менструальном цикле у женщины созревает обычно одна яйцеклетка, редко – две. Стимулирование суперовуляции гормонами позволяет получить от 10 до 20 ооцитов.

В течение стимуляции женщине придется приходить на прием несколько раз – сдавать кровь на содержание гормонов, проводить мониторинг растущих фолликулов посредством УЗИ

Это важно, чтобы врачи «уловили» самое оптимальное время для забора зрелых яйцеклеток. Кроме того, важен ответ яичников на стимуляцию

Контроль позволяет вовремя выявить недостаточный ответ, и тогда доктор повышает дозы гормонов или меняет препарат. Также важно избежать избыточного ответа – синдрома гиперстимуляции яичников.

При коротком или ультракоротком протоколе ЭКО (а они применяются реже) гормональные препараты женщина начинает принимать без предварительного угнетения работы половых желез, после менструации и завершает на 10-13 день цикла. В этом случае мониторинг роста фолликулов также является обязательным. Оплачивать каждое УЗИ нет необходимости, обычно 4-5 диагностических процедур уже входят в стоимость этапа стимуляции. Этого количества вполне хватает для качественного УЗ-мониторинга.

Как только доктор констатирует, что фолликулы созрели, их диаметр превышает 18 мм, общее количество таких фолликулов не менее трех, он назначает укол . Этот гормон вводят однократно за 36 часов до забора яйцеклеток, чтобы ооциты получили возможность в ускоренном порядке дозреть. Недозревшие яйцеклетки непригодны для оплодотворения и не могут гарантировать зачатие здорового и полноценного эмбриона.

Преимущества длинного протокола ЭКО:

1. Равномерное созревание фолликулов.Фолликулы в яичнике стимулируются медленнее и созревают постепенно, таким образом можно получить несколько равноценных яйцеклеток, а это весьма существенно увеличивает шансы на благополучное оплодотворение. Чем больше яйцеклеток (в разумных пределах) и чем качественней получился забор материала, тем больше шансов на успех. Также меньше риск получения незрелых фолликулов при пункции.

2. Адекватный контроль врача за процессом.Благодаря тому, что собственные гормоны в длинном протоколе ЭКО блокируются и практически не принимают участия в созревании яйцеклеток, врач полностью контролирует весь процесс. В этом случае женщина поэтапно получает различные препараты и можно с большой долей уверенности предсказать, что происходит на том или ином этапе. При таком «искусственном» цикле полностью исключены гормональные перепады и неожиданные события, такие как созревание собственной яйцеклетки и овуляция.

3. Длинный протокол может быть применен у возрастных пар и пациенток.Опять же, из — за длительности и равномерности процесса, а также адекватного контроля, длинный протокол может быть применен у пациенток старше 35 лет либо у пациенток с небольшим фолликулярным запасом в любом возрасте.

В чем отличие от обычного ЭКО

Самое главное отличие – это отсутствие приема гормональных препаратов, как при обычном ЭКО.  В классическом варианте перед оплодотворением проводят гормональную стимуляцию организма, таким образом, повышая вероятность благоприятного результата. Благодаря искусственной стимуляции, яичники женщины производят гораздо больше качественных яйцеклеток, что благотворно сказывается на конечном результате.

При большом количестве качественных ооцитов можно вырастить больше подходящих для оплодотворения эмбрионов, которые потом пройдут процедуру селекции и будут выбраны лучшие из лучших, для последующей подсадки в матку. Помимо всего прочего, врачам легче контролировать овуляцию и рассчитать момент для пункции.

Этапы ЭКО со стимуляцией:

1. После того, как доктор оценит состояние здоровья женщины, будет составлен план подготовки к процедуре. Будет выбран наиболее подходящий вид протокола и подобраны подходящие препараты для стимуляции. Протоколы бывают длинными, короткими (с использованием блокады гипофиза либо без нее) и естественными.
2. После того, как  врач рассчитает курс обычного ЭКО, начинается стимуляция яичников антагонистами. Начинать прием препаратов нужно с 4-го дня начала месячных. Длительность курса назначается врачом, обычно он длится всего несколько дней.
3. Иногда может потребоваться индукция овуляции уколами хорионического гонадотропина человека. Это стимуляция искусственного роста яйцеклеток.
4. На последнем этапе стимуляции суперовуляции делается пункция, и созревшие яйцеклетки извлекаются из яичников для последующего оплодотворения.

Это основные этапы ЭКО при длинном либо коротком протоколе со стимуляцией гормональными препаратами.

Многие женщины не совсем понимают, что же это такое ЭКО в естественном цикле и чем оно отличается от обычной процедуры. Самое главное отличие это отсутствие гормональной подготовки организма и стимуляции яичников. Помимо этого овуляцию не контролируют, она проходит самостоятельно, как и рост яйцеклетки.

Пункцию при естественном цикле делают перед самым началом овуляции, в этот момент ооцит уже развился и готовится выйти из фолликула яичника. Существенное отличие это количество яйцеклеток получаемых для оплодотворения. При ЕЦ, в основном, получается только один пригодный ооцит, иногда бывает 2. Судя по отзывам женщин, врачи говорят, что вероятность оплодотворения при ЕЦ будет менее 15%.

В результате пункции при ЭКО в естественном цикле получают очень мало пригодных яйцеклеток, в лучшем случае будет от одной до двух штук.

Плюсом натурального цикла при экстракорпоральном оплодотворении является сведение неприятных побочных эффектов к нулю. У женщины не будет синдрома гиперстимуляции яичников, пациентка не будет ломать голову над вопросом о дальнейшей судьбе оставшихся зародышей, не будет многоплодной беременности.  Это все позволяет говорить о том, что такой метод очень щадящий. Однако подходит он не каждой. Все будет зависеть от индивидуальных особенностей и возможностей организма.

Частый вопрос при планировании такой процедуры: «Сколько яйцеклеток будет созревать в одном фолликуле при стимуляции и без таковой?». Для начала нужно понять, фолликул — это полость на теле яичника, в которой созревает и развивается яйцеклетка. При нормальном развитии событий в одном фолликуле должна появляться одна яйцеклетка. Это должно происходить и при стимуляции и без нее. Бывает, что фолликул пустой – это показание к применению гормональной стимуляции. При стимуляции созревает больше фолликулов, а следовательно и больше яйцеклеток.

Показания и противопоказания

Длинный протокол – это универсальный способ решения репродуктивных проблем. Его назначают при всех основных заболеваниях, связанных с невозможностью забеременеть самостоятельно.

Показания:

• миома матки;
• поликистоз яичников;
• эндометриоз;
• нарушение проходимости маточных труб;
• избыток гормона андрогена;
• повышенный уровень лютенизирующего гормона (ЛГ);
• возрастные изменения структуры яичников;
• низкое качество ооцитов;
• возраст старше 38 лет;
• неудачное проведение других протоколов в анамнезе.

Несмотря на большое количество показаний, длинный протокол ЭКО имеет и внушительный список ограничений.

Противопоказания:

• аномалии в строении матки;
• онкологические заболевания;
• болезни крови;
• порок сердца;
• сахарный диабет;
• заболевания щитовидной железы;
• психические расстройства;
• рассеянный склероз;
• другие заболевания, представляющие угрозу процессу вынашивания и родам.

Помимо абсолютных противопоказаний, существуют патологии, которые существенно уменьшают шансы на успешный исход протокола. К ним относятся воспаления органов малого таза, а также выскабливания и аборты в анамнезе.

Важно! Возможность применения длинного протокола ЭКО определяется врачом репродуктологом только после обследования обоих партнеров и сдачи необходимых анализов

Навигация по записям

Виды стимуляции при ЭКО

В данной статье мы рассмотрим ЭКО со стимуляцией (есть варианты без стимуляции, но это другая история). Итак, пациентка обследована и подготовлена к ЭКО. Стимуляция должна быть начата с 1-2го дня менструального цикла (редко позже), ибо именно в этот момент и идет выбор доминантного фолликула (помните, как всё устроено?). Любая стимуляция – это введение гормона ФСГ. Репродуктологу необходимо определить:

— можно ли начать стимуляцию без предварительной подготовки организма или подготовка нужна;

— какой/какие из гонадотропинов (гормональных лекарств для стимуляции) назначить;

— в какой ежедневной дозировке нужно вводить препарат пациентке;

— Как часто проводить ультразвуковой контроль роста фолликулов (т.н мониторинги).

Если гонадотропины назначаются без предварительной подготовки организма, протокол называется коротким, если подготовка проводится и стимуляция назначается только после неё – протокол называют длинным.

На данный момент гонадотропины существуют производится два класса гонадотропинов: мочевые, получаемые из мочи женщин, и синтетические, получаемые лабораторно. Какие именно гонадотропины назначить, решает доктор. Он же, на основании ряда данных о пациентке (возраст, состояние овариального резерва, вес) принимает решение о дозировке. Это крайне важный момент, требующий от врача не только обширных знаний, но и интуиции и большого опыта: при неоправданно низкой ежедневной дозе можно получить слишком мало фолликулов, а при высокой дозе появляется риск гиперстимуляции, что может быть опасно для здоровья и даже жизни пациента. Однако порой даже у опытных врачей бывают ситуации, когда даже точно выверенные дозировки «работают» не так, как ожидалось (ведь индивидуальную чувствительность к препаратам никто не отменял), поэтому необходимо регулярное наблюдение за ростом фолликулов. Только так можно вовремя скорректировать дозировки препарата и не упустить появления нежелательных симптомов у пациентки. Наконец, мониторинги дают возможность вовремя назначить ведение триггера финального созревания фолликулов. Дело в том, что даже в фолликуле большого размера жидкость в нем может еще не содержать яйцеклетку: до поры она находится в стенке фолликула и выходит из него под влиянием пика гормонов; этот пик может подействовать не на все созревающие фолликулы и, чтобы синхронизировать выход яйцеклетки во всех созревающих фолликулах и создать возможность одновременного получения всех яйцеклеток и назначается триггер. Роль его обычно выполняет ХГЧ – хорионический гормон человека. Вводится он при достижении большинством фолликулов размера 18мм, за 34-36 часов до пункции яичников.

Цель стимуляции – получение возможно большего количества ооцитов. Но на этом пути возможны проблемы: если один из фолликулов (обычно это тот, который готов был стать доминантным) совулирует (лопнет), это нарушит состояние остальных, и поучение из них ооцитов станет проблематичным, либо полученные ооциты будут повреждены. Для предотвращения этой ситуации вводят лекарство (тоже гормональное), которое предотвращает нежелательную овуляцию.

Таких препаратов 2 класса:

1.Антагонисты релизинг-фактора. Это вещества, которые подавляют овуляцию, назначаются по достижении фолликулами размера 14мм (раннее назначение может остановить рост).

2.Агонисты релизинг фактора. Вещества другого профиля назначаются одновременно с гонадотропинами для стимуляции и в начале усиливают их действие. Но ближе к концу стимуляции они оказывают обратное действие – тормозят овуляцию. Применяются как в коротком, так и в длинном протоколе.