Кесарево сечение в современном акушерстве

Техника проведения полостной операции

Лапаротомия проходит под общим наркозом. Положение пациента на столе определяется характером планируемого вмешательства. При операциях на печени, селезенке под поясницу больного подкладывается валик. Для проведения нижнесрединной лапароскопии рекомендовано положение Тренделенбурга – пациент лежит на спине с приподнятым тазом, верхняя часть туловища и голова наклонены вниз. Техника выполнения лапаротомии:

1. Скальпелем рассекаются кожа, подкожная жировая клетчатка.
2. Образовавшаяся рана осушается, коагулируются сосудистые пучки.
3. Края раны и мышцы тупо разводятся хирургическими крючками.
4. Производится рассечение брюшины специальными ножницами.
5. Края раны разводятся в стороны при помощи расширителей.
6. Проводится тщательная ревизия находящихся в поле зрения органов.
7. Устраняется причина операции.
8. Устанавливаются дренажи.
9. Послойно ушиваются ткани.

Лапаротомия в гинекологии проводится:

• нижнесрединным доступом;
• чревосечением по Пфанненштилю;
• разрезом по Джоэл-Кохену;
• доступом Черни.

Лапаротомия матки выполняется:

• при онкопатологии;
• крупных миомах;
• реконструктивных операциях на репродуктивных органах;
• остром состоянии при внематочной беременности.

Лапаротомия кисты яичника показана в случае:

• наличия очагов гнойного воспаления;
• перекрута ножки кисты;
• спаечной болезни.

Чревосечение по Джоэл Кохену

Получение доступа осуществляется через поперечный разрез на 2-3 см ниже линии соединения передневерхних остей подвздошных костей. Лапаротомия по Джоэл Кохену применяется в ходе операции кесарева сечения:

1. Скальпелем выполняется поверхностный горизонтальный разрез ниже линии, условно проведенной между передневерхними остями подвздошных костей.
2. Рана углубляется скальпелем, апоневроз рассекается и раздвигается в стороны.
3. Подкожно-жировой слой, мышечные волокна отводятся.
4. Брюшина вскрывается тупым методом, отводится на периферию.
5. Рассекается нижний маточный сегмент.
6. Вскрываются плодные оболочки, извлекается плод, пересекается пуповина.
7. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Джоэл Кохену:

• минимальная кровопотеря;
• возможность применения регионарного обезболивания;
• простота выполнения.

Недостатки метода:

• недостаточная широта операционного поля;
• риск развития гнойно-септических осложнений.

Лапаротомия по Пфанненштилю

Данный вид доступа используется во время операции кесарева сечении. Разрез осуществляется вдоль складки кожи, расположенной над лонным сочленением. Этапы проведения:

1. Выше лобковой зоны на несколько см поперечно рассекаются кожа, подкожно-жировая клетчатка, апоневроз.
2. Края апоневроза отводятся от линии разреза.
3. Обнажаются и разводятся прямые мышцы.
4. Рассекается брюшина.
5. Формируется беспрепятственный доступ.
6. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства лапаротомии по Пфанненштилю:

• отсутствие послеоперационных грыж;
• удовлетворительная эстетичность швов.

Недостатки доступа по Пфанненштилю:

• недостаточная широта операционного поля;
• невозможность применения в глубине малого таза.

Разрез по Черни

Рассечение выполняется поперечно на 3-6 см выше лонного сочленения. Уровень надреза подбирается индивидуально с учетом локализации очага поражения. Этапы лапаротомии по Черни:

1. Выполняется поперечный разрез кожи, подкожно-жирового слоя.
2. Проводится гемостаз сосудов, рассекается апоневроз.
3. Горизонтально разрезаются прямые мышцы брюшной стенки.
4. Проводится лигирование сосудов, выполняется горизонтальный разрез брюшины.
5. Швы накладываются в обратном порядке.

Достоинства метода:

• широкое операционное поле;
• короткий период восстановления.

Недостатки лапаротомии по Черни:

• ограниченная возможность осмотра брюшной полости;
• риск образования плохо закрываемых мышечных дефектов в случае расширения доступа.

Когда требуется провести кесарево сечение?

Как и все другие оперативные вмешательства, кесарево сечение выполняют только по показаниям. Без них, только по желанию женщины, операцию делать не будут. Показания к кесареву сечению бывают абсолютными и относительными. Абсолютные показания — это ситуации, при которых женщина не может родить сама этого ребенка ни при каких условиях. Например, размеры таза не соответствуют размерам головы малыша (голова большая и не сможет пройти сквозь тазовое кольцо); ребенок расположен в матке поперек; есть полное предлежание плаценты (плацента перекрывает зев шейки матки). При относительных показаниях к кесареву самостоятельные роды возможны, но риск для здоровья мамы и ребенка в случае естественных родов достаточно велик (например, роды в тазовом предлежании младенцем мужского пола).

Обычно уже в конце беременности, ближе к 36-й неделе, становится понятно, каким способом будут проходить роды. Врач женской консультации или медицинского центра, где наблюдается будущая мама, дает ей рекомендации по поводу родоразрешения и направление в роддом. Окончательное решение о необходимости кесарева сечения принимает уже врач родильного дома. Конечно, требуется и согласие будущей мамы — без этого операцию делать не будут. Затем, когда решено, что роды будут проводиться именно таким способом, назначаются дополнительные обследования и определяется дата операции — это плановое кесарево сечение.

Случается, что показания к операции возникают непосредственно во время родов: например, во время периода схваток возникла слабость родовой деятельности, которая не поддается медикаментозному лечению; началась отслойка плаценты; у ребенка возникла острая гипоксия (кислородное голодание). Тогда производят экстренное кесарево сечение. И абсолютные, и относительные показания к кесареву сечению могут появиться в любое время, поэтому получается, что оперативное родоразрешение чисто теоретически возможно у каждой женщины.

Операция — мероприятие волнительное. Что же беспокоит будущих и уже состоявшихся мам?

Почему в последние годы частота оперативных родов растет? Кесарево сечение выполняют «на всякий случай»?

В последние годы кесарево сечение действительно выполняют значительно чаще, чем раньше. Например, за последние 20 лет его частота в России выросла более чем в три раза, и сегодня практически 25% всех родов проходят с помощью этой операции. Почему это произошло? Кто-то думает, что врачам так удобнее или они не хотят брать на себя ответственность за исход родов: ведь операция занимает всего около часа, а естественные роды — до суток.

На самом деле количество оперативных родов увеличилось потому, что врачи научились диагностировать многие заболевания и акушерские состояния, которые были недоступны для распознавания раньше (особенно после появления УЗИ, КТГ и других видов исследований). Также в последние годы практически отказались от использования вакуум-экстракции и наложения щипцов, так как эти акушерские манипуляции травматичны для ребенка. Теперь вместо них при необходимости выполняют кесарево сечение.

Кроме того, здоровье самих женщин в последнее время из-за различных факторов (неправильного питания, стрессов, малоподвижного образа жизни) не улучшается, много беременностей возникает после ЭКО (что в сочетании с другими факторами уже является предпосылкой к операции) — все это и расширило показания к кесареву сечению.

Сегодня операция кесарева сечения настолько отработана, что риск возникновения после нее осложнений минимальный. Тем не менее кесарево сечение всегда должно быть обосновано медицинскими показаниями.

Послеоперационный период, рубцевание

Период реабилитации после «вскрытия» проходит быстро. В течение 7-10 дней после мероприятия пациент находится в реанимации или послеоперационной палате. В пределах недели кожа и внутренние органы стягиваются, создавая новые соединительные ткани. Разрезы обычно не превышают 10 сантиметров в длину и 2-4 миллиметра в ширину. Пациент находится большую часть времени в скрюченном состоянии – ноги прижаты к груди, поза эмбриона. Поза позволяет расслабить мышцы пресса, оставляя минимальную нагрузку на прооперированные органы, мышцы и кожу.

Первые 2-3 дня пациенту дают обезболивающее, улучшающее состояние в послеоперационный синдром. Если операция проводилась с применением общего наркоза, обследуемый лежит на кушетке с приподнятой головой. Это позволяет упростить и ускорить процесс восстановления организма после наркоза. Часто после операции пациент не может ходить в туалет, потому что передвигаться стало сложно. Тогда для вывода ненужных веществ в организм больного вставляется катетер, устраняя необходимость передвижения в сторону места общего пользования.

Врачи запрещают вставать с кровати после лапаротомии до 5-6 часов, чтобы не травмировать недавно наложенные швы из-за нагрузки.

Для раннего периода после операции (обычно с первого, второго дня до недели, 12 дней) хирург устанавливает диету, придерживаться режима – обязанность пациента.

• После проведения операции запрещается употреблять в пищу всё, кроме воды до 12 часов.
• Вода. Применение жидкости в превышающем меру количестве в первый день нельзя. Обычно употребление воды допускается после 4 часов с момента окончания операции. Это обуславливается тем, что вода имеет массу и заставляет работать кишечник и другие органы, которые ещё недавно находились под влиянием хирургических приборов.
• На следующий день после проведения хирургического вмешательства обследуемому разрешено кушать продукты в размельчённом, лучше в жидком виде: супы-пюре, каши. Лишняя работа органов пищеварительного тракта (размельчение, всасывание) замедляет восстановление организма. Важна реабилитация, чтобы шов не разошёлся.
• На 3 и 4 дни принимать продукты сложного приготовления менее опасно. Рацион больного расширяется до мяса, рыбы (всё на пару), творога, чая. Стоит исключить продукты с высоким содержанием сои, сахара, соли и других приправ: орегано; чили; соевый соус; базилик; жареные продукты, жирные. Больше съестного в натуральном виде: овощи, фрукты. Исключить цитрусовые.

По прошествии 1-2 недель обследуемый выписывается из стационара. Но процесс восстановления пока не завершён.

1. На тело крепится бандаж, делающий основные нагрузки на брюшную полость менее травмоопасными.
2. Прогулка в парке, на свежем воздухе поможет восстановлению, физическому и душевному.
3. Сон – один из важнейших факторов, влияющий на оздоровление и нормальное срастание тканей. Оптимальный режим сна после перенесения лапаротомии 8-9 часов в день.
4. Физические нагрузки, начать которые спешат молодые люди (наблюдается у мужчин), разрешены по прошествии 6 недель, только под наблюдением врача.

Лапаротомия – распространённый и безболезненный метод обследования, санкционирующий быстро отрегулировать состояние больного, причины проблем организма, неисправностей. Осложнения случаются редко, в основном из-за нарушения диеты на ранней стадии реабилитации, сильных физических нагрузках на поздней стадии реабилитации. Вскрытие диагностирует язву двенадцатиперстной кишки, толстого и тонкого кишечника; опухоль, доброкачественные новообразования; показания возникновения спаек в брюшной полости из-за врождённых данных, физических воздействиях; непроходимость (Илеус).

Благодаря высоким технологиям борьба с серьёзными заболеваниями и симптомами ускоряет процесс выявления и высокоскоростного удаления болезни, оставляя маленькие следы малозаметных шрамов. Диагностический метод прост, отсутствие определённых требований проведения делает подход к лапаротомии доступной любому человеку.

Хирургическое вмешательство проводится под общей анестезией, требует тщательной подготовки пациента. Риски возникновения травм, кровотечений и других интраоперационных осложнений велики. Не исключены отсроченные последствия.

Восстановительный период

Один из самых важных этапов — реабилитация после кесарева сечения, потому что каждой женщине хочется скорее в полную силу ухаживать за новорождённым. Однако это не всегда получается. При наличии осложнений восстановление может затянуться на неопределённое время. Чтобы его ускорить и устранить факторы его торможения, следует придерживаться врачебных рекомендаций.

Первые дни

1-ые сутки придётся провести в реанимации под капельницами. На 2 день переводят в обычную палату. Тогда же разрешают ненадолго вставать, ходить, есть более-менее нормальную пищу и ухаживать за малышом. Через три дня позволят садиться. Так что особого ухода после кесарева сечения за собой роженица не требует.

Питание

В первые сутки после операции разрешают пить только воду. Далее в течение недели следует придерживаться особой диеты, которая предупреждает запоры: их после кесарева сечения нужно избегать любыми способами.

Восстановление фигуры

Пожалуй, это самое сложное. Убрать отвисший животик, подтянуть грудь, сбросить лишний вес можно только двумя способами. Первый — диета, но она противопоказана при лактации. Второй — физические нагрузки, которые после операции возможны только через полгода. Выйти из сложившейся ситуации можно, не переедая, правильно питаясь, а также ведя активный образ жизни. Можно много гулять пешком и выполнять дома несложные физические упражнения, разработанные специально для молодых мам после кесарева сечения.

Восстановление цикла

Менструальный цикл после кесарева сечения восстанавливается дольше, чем это происходит после естественных родов. Если женщина по каким-то причинам не смогла кормить малыша грудью, прежний ритм возвращается уже спустя 2-3 месяца. При лактации месячные после кесарева сечения могут задержаться на 3-4, а то и все 6-7 месяцев.

Восстановление матки

Матка после кесарева тоже заживает чуть дольше, чем после естественных родов. В связи с этим лохии могут выделяться на протяжении 6-8 недель. Половую жизнь можно будет начинать именно с того момента, как они закончатся (об этом мы уже писали в отдельной статье).

А вот зачатие следующего малыша рекомендуется не ранее, чем через 2 года. Согласно исследованиям, столько времени нужно мышцам, чтобы полностью восстановиться после операции. В ином случае швы могут разойтись, а сама матка может разорваться. Именно из-за её сокращения после кесарева сечения болит живот на протяжении 2-3 недель. Затем эти неприятные ощущения должны затихнуть.

Заживление швов

Домашний, самостоятельный уход после кесарева сечения за швами предполагает гигиенические процедуры: обработка антисептиками, наложение повязок, избегание попадания воды в первую неделю. При наличии кровотечений и нагноения самолечение исключается: необходимо как можно скорее обратиться за помощью к врачу.

Не стоит забывать ещё и о том, что, помимо физического восстановления организма, женщине требуется психологическая реабилитация после кесарева сечения. Многочисленные разговоры о том, что такая операция нарушает тесную связь матери и ребёнка, порождают у молодых мам настоящий комплекс неполноценности. Требуются титанические внутренние усилия и помощь родных и близких. Тем более, если после КС возникли какие-то осложнения.

Психологическая поддержка

Чтобы успокоить молодую маму, можно рассказать ей о том, кто из современных знаменитостей родил малыша посредством кесарева сечения. Среди них — Виктория Бекхэм (три плановых кесарева), Кристина Агилера, Бритни Спирс, Дженнифер Лопес, Клаудиа Шиффер, Кейт Уинслет (экстренная операция), Анджелина Джоли, Пинк, Шакира, Гвинет Пэлтроу и многие другие известные женщины.

Кесарево сечение на мертвой и умирающей

В литературе имеются сообщения о Кесаревом сечении на мертвой с целью спасения ребенка. Исходы этих операций долгое время были неудовлетворительными. По сборной статистике Ланге до 20 в. из 141 К. с. получено только 3 живых ребенка. Но уже из 22 операций, описанных в 1934—1960 гг., 20 детей были извлечены живыми. На результаты подобных К. с. большое влияние оказывают время, прошедшее с момента смерти матери до извлечения ребенка, и характер заболевания, от к-рого погибла женщина. Прогноз для плода более благоприятен в случаях внезапной смерти матери и неблагоприятен в случаях смерти от хронического заболевания и интоксикации. По данным П. Я. Гарфункеля, максимальное время, необходимое для извлечения живого ребенка после смерти матери, составляет 21—23 мин. К. с. на мертвой производят при сроке беременности более 28 нед. К. с. должно производиться корпоральным методом, т. к. он является наиболее быстрым.

К. с. на умирающей выполняется в тех случаях, когда заболевание матери смертельно и неизбежность близкой смерти несомненна, а плод жизнеспособен. Перед операцией надо убедиться в том, что родоразрешение через естественные родовые пути невозможно. Если больная находится в сознании, необходимо ее согласие на операцию, а в случае бессознательного состояния следует получить (по возможности) согласие ее близких. Решение вопроса об операции принимается по возможности ex consilio.

Операцию Кесарева сечения на умирающей производят с соблюдением всех правил асептики и техники корпоральным методом.

Библиография Гендон З. Я. Прерывание поздних сроков беременности путем операции влагалищного кесарева сечения, Акуш, и гинек., М 1, с. 58, 1970; Зверев В. В., Персианинов Л. С. и Расстригин H. Н. Обезболивание при операции кесарева сечения с применением нейролептических и анальгетических средств, там же, № 7, с. 21, 1972; Ланцев Е. А. и др. Длительная перидуральная анестезия при кесаревом сечении, Вопр. охр. мат. и дет., т. 20, № 3, с. 75, 1975; Малиновский М. С. Оперативное акушерство, с. 328, М., 1974; Персианинов Л. С., Каструбин Э. М. и Расстригин Н. Н. Электроанальгезия в акушерстве и гинекологии, М., 1978; Персианинов Л. С., Чернуха Е. А. и Комиссарова Л. М. Экстраперитонеальное кесарево сечение, Акуш, и гинек., № 5, с. 34, 1977; Покровский В. А. и Маркина В.П. Кесарево сечение в нижнем маточном сегменте с надлобковым поперечным разрезом брюшной стенки, Воронеж, 1968, библиогр.; Слепых А. С. Абдоминальное кесарево сечение в современном акушерстве, М., 1968, библиогр.; Чипев X., Балабанова С. и Иванова Е. Протичането на бременноста и раждането след прекарано sectio caesarea, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 415, 1976; Frankenberg H. W. Die Wandlung der Kaiserschnitt-Indikationen, Geburtsh. u. Frauenheilk., Bd 35, S. 265, 1975; Hibbard L. T. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynec., v. 125,p. 798, 1976; Martius H. Die gebur-tshilflichen Operationen, Stuttgart, 1962; Морозов H. Нова оперативна техника за екстраперитонеально секцио, Акуш, и гинек. (София), т. 13, с. 263, 1974; Peksа А. i. i. Kliniczne aspekty ciecia cesarskiego, Ginek. pol., t. 46, s. 145, 1975; Рaхим Уахиб А. Хистерография след повторно цезарово сечение, Акуш, и гинек. (София), т. 15, с. 332, 1976; Hibbard L. Т. Changing trends in cesarean section, Amer. J. Obstet. Gynes., v. 125, p. 798, 1976; Johnell H. E., Ost-bergH. a. WahlstrandT. Insre-asing cesarean section rate, Acta obstet, gynec, scand., v. 55, p. 95, 1976; Uher M. aj. Akutni stavy po sectio
ceasarea, Cs. Gynek., sv. 39, s. 736, 1974; Weber С. E. Postmortem cesarean section, Amer J. Obstet. Gynec., v. 110, p. 158, 1971,

Немного истории

Кесарево сечение выполнялось еще в далекой древности, но наши предки не умели зашивать матку и живот. Женщины после такой операции, как правило, погибали. По этой причине операция выполнялась крайне редко.

Понадобилось еще два столетия проб и ошибок, чтобы кесарево сечение прочно вошло в практику акушерства и стало порой спасательным кругом для многих мам и малышей.

Использование антибиотиков после операции позволило справиться с большей частью инфекционных осложнений. До середины 20 века выполнялось корпоральное кесарево сечение.

При этом матка рассекалась по передней стенке по средней линии вертикальным разрезом длиной до 12 см. Здесь стенка матки самая толстая и много крупных сосудов. Этот метод травматичный.

Рубец после такого кесарева несостоятельный. Это значит, что при следующей беременности будет высокая вероятность разрыва матки. Поэтому таким методом кесарево сечение в настоящее время выполняется крайне редко.

Только если в нижнем сегменте его выполнить невозможно. Например, из-за крупных варикозных сосудов или спаек. Или возникают трудности с извлечением плода: ребенок лежит в матке поперек, сиамские близнецы – сросшаяся двойня.

Восстановление физической формы после кесарева

Теплое обливание тела по частям из душа возможно уже со 2-х суток после операции, но полностью принять душ можно после выписки из родильного дома. При омовении шва лучше пользоваться мылом без отдушек, чтобы не травмировать корочку. Погрузиться в ванну можно не ранее 6-8 недель после операции, т.к. к этому сроку полностью заживает внутренняя поверхность матки и матка возвращается в нормальное состояние. Поход в баню возможен только через 2 месяца после осмотра врача.

Чтобы послеоперационный рубец быстрее рассасывался, его можно смазывать преднизолоновой мазью или гелем контрактубекс. В области рубца до 3 месяцев может ощущаться онемение, до тех пор пока не восстановятся нервы, пересеченные во время операции.

Немаловажное значение имеет восстановление физической формы после операции кесарева сечения. С первых суток рекомендуется ношение послеродового бандажа

Бандаж снимает боли в пояснице, помогает сохранить правильную осанку, ускоряет восстановление эластичности мышц и кожи, предохраняет швы от расхождения, помогая заживлению послеоперационной раны. Однако его длительное ношение нежелательно, т.к. мышцы должны трудиться, сокращаться. Как правило, бандаж носят несколько недель после родов, ориентируясь на состояние мышц живота и общее самочувствие. Лечебную гимнастику следует начинать через 6 часов после операции, постепенно наращивая ее интенсивность. После снятия швов и консультации врача можно приступить к выполнению упражнений на укрепление мышц тазового дна и мышц передней брюшной стенки (упражнение Кегеля — сжатие и расслабление тазового дна с постепенным нарастанием продолжительности до 20 секунд, втягивание живота, подъем таза и другие упражнения), что вызывает прилив крови к органам малого таза и ускоряет восстановление. При выполнении упражнений не только восстанавливается физическая форма, но и происходит выделение эндорфинов — биологически активных веществ, улучшающих психологическое состояние женщины, уменьшающих напряжение, ощущение подавленности, заниженной самооценки.

После операции в течение 1,5-2 месяцев не рекомендуется подъем тяжестей более 3-4 кг. К более активным занятиям можно приступать через 6 недель после родов, учитывая уровень своей физической подготовки до беременности. Нагрузку увеличивают постепенно, избегая силовых упражнений на верхнюю часть туловища, т.к. это может снизить лактацию. Не рекомендуются активные виды аэробики и бега. В дальнейшем, если есть возможность, желательно заниматься по индивидуальной программе с тренером. После высокоинтенсивных тренировок может увеличиться уровень молочной кислоты, и, как следствие, вкус молока ухудшается: оно становиться кислым, и малыш отказывается от груди. Поэтому занятие каким-либо видом спорта для кормящей женщины возможно только по окончании грудного вскармливания, а не кормящим — после восстановления менструального цикла.

Сексуальные отношения можно возобновить через 6-8 недель после операции, посетив гинеколога и посоветовавшись о методе контрацепции.

Восстановление после лапаротомии

В первые дни пациент испытывает болезненность в зоне операционный раны. Для купирования синдрома используют анальгетики. Послеоперационные швы снимают через неделю. Восстановительный период после лапаротомии длится от месяца до полугода.

Для профилактики осложнений важно соблюдать врачебные рекомендации:

• соблюдать гигиену в зоне раны;
• до минимума сократить физические нагрузки;
• носить послеоперационный бандаж;
• правильно питаться;
• отказаться от вредных привычек;
• соблюдать режима сна и бодрствования.

Возможные послеоперационные осложнения

Лапаротомия связана с определенными рисками. Среди возможных послеоперационных осложнений:

• Перитонит (44,3%) – возникает вследствие несостоятельности швов после резекции желудка, кишечника, недостаточной ревизии органов, неадекватного дренирования брюшной полости.
• Спаечная болезнь (13,9%) – развивается на фоне повреждения тканей в результате хирургического вмешательства, перитонита.
• Внутрибрюшные кровотечения (9,9%) – возникают по причине недостаточного лигирования кровеносных сосудов, разрыва швов.