Крипторхизм у детей

Диагностика и дифференциальная диагностика

Диагностика подразумевает сбор анамнеза и проведение обследования. При анализе течения беременности матери рассматривается наличие факторов, провоцирующих формирование крипторхизма.

Диагностику проводят методом прощупывания. Если тестикулы не удалось пропальпировать в паховом канале, осматривают бедра и промежность для его выявления.

Обнаружение крипторхизма при помощи УЗИ

В том случае, если прощупыванием не удалось обнаружить отсутствующее яичко, проводят обследования иными методами:

• контрастная вазография — осуществляется посредством введения в вену контраста. После этого делается рентгеновский снимок, на котором видны сосуды, идущие к аномально расположенному яичку. При отсутствии сосудов диагностируется монорхизм;
• КТ — даёт представление о трёхмерном изображении органов;
• УЗИ с доплерографией — проводится для выявления нарушений кровотока в сосудах и их проходимости, а также в целях исключения врождённого отсутствия яичка и, как следствие, снятия необходимости операционного вмешательства.

При диагностике заболевания необходимы консультации специалистов: хирурга, андролога, уролога.

Дифференциальная диагностика

Осмотр грудничка проводится методом пальпации.

В случае необнаружении яичка в мошонке прощупывают паховый канал и при расположении там яичка оценивают его консистенцию, наличие болевых ощущений. При пальпации пытаются вернуть тестикулу в правильное положение: если это возможно, то заболевание классифицируется как псевдоретенция. Эта процедура является основанием для решения в пользу истинного или ложного крипторхизма.

Виды и симптомы крипторхизма у детей и взрослых

По тому, как протекает рассматриваемый недуг, какие методы используют для его ликвидации, констатируют 4 разновидности крипторхизма:

Ложный. Дефектное яичко может прятаться в брюшной полости, паховом резервуаре. Когда больной напрягает мышцы живота, он ощущает холод. Этот вид крипторхизма наделен такими чертами:

1. Нормальное функционирование мошонки, визуальная асимметрия отсутствует.
2. Вероятность самоопущения яичка растет в тех случаях, когда мальчик пребывает в тепле, релаксирует.
3. Яичко может менять свое местоположение, выходя за пределы пахового кольца. Это объясняется малым, незначительным диаметром дефектного яичка по сравнению с радиусом пахового кольца.

При ложном крипторхизме нет надобности в лечении, потому что в раннем подростковом периоде данный недуг ликвидируется сам по себе.

Истинный. Опций места расположения дефектного яичка может быть несколько: брюшная полость, паховое кольцо/проход. Имеет две формы проявления: односторонний, двусторонний. В первом случае погрешности касаются только одного яичка, во втором – дефектны оба органа. Двусторонний крипторхизм зачастую диагностируется в комплексе с иными недугами, что опасно в аспекте репродуктивных возможностей. Констатируется асимметричность мошонки при этом виде крипторхизма, что связано с недоразвитостью последней. Пальпация может быть плодотворной, если яичко имеет расположение не в брюшной полости. В противном случае надо проводить более кардинальные методы диагностики, в том числе — и лапароскопию.

Эктопия. Характеризуется нестандартной зоной локализации опущенного яичка. Оно может находиться, где угодно, но не в мошонке, что обусловило разбивку эктопии яичка на массу подвидов: лобковая, бедренная, промежностная и так далее.

Приобретенный. Появляется вследствии травмирования паховой зоны, мошонки, что провоцирует миграцию яичка в другой участок тела. Может диагностироваться в любом возрасте, если было сильное травмирование, некорректно устраненная грыжа; продолжительное ношение бандажа после ликвидации паховой грыжи. Лечение — комплексное, с обязательным включением хирургического воздействия.

В перечне медицинской литературы можно встретить деление рассматриваемого заболевания на лево-, правосторонний крипторхизм. В первом случае дефектным является левое яичко, что встречается чаще среди пациентов мужского пола в виду анатомических особенностей. Правосторонний крипторхизм касается правого яичка.

Если брать во внимание место локализации неопущенного яичка, то перечень разновидностей крипторхизма будет широк: паховый, бедренный, брюшной. Симптоматика всех форм, подвидов данного недуга имеет ряд составляющих:

Симптоматика всех форм, подвидов данного недуга имеет ряд составляющих:

• Плохое развитие мошонки, ее асимметричность. При ложном крипторхизме таких погрешностей нет.
• Пациенты подтверждают наличие слабой, регулярной боли внизу живота. Нарастание болевых ощущений отмечается при занятиях спортом, запорах, эрекции.
• Опущение дефектного яичка в мошонку при положении лежа, напряжении мышц живота.

Разность температуры в брюшном секторе, паховой зоне и в мошонке может вызвать регрессивные процессы в материи не опущенного яичка. Идеальной средой для места расположения яичка является именно мошонка. Данный мешочек выполняет функцию терморегулятора.

Неправильные температурные условия, в которых будет находиться дефектный орган, может спровоцировать его атрофирование через несколько лет. Зачастую такое явление можно диагностировать у деток младшего школьного периода, которые имели крипторхизм, но попыток лечения не было.

Длительное пребывание в неродной для яичка среде может негативно влиять на выработку сперматозоидов и в будущем — стать причиной мужского бесплодия.

Сопутствующие погрешности в аспекте внешности (широкая переносица, нестандартная форма ушных раковин), внутренних органов (перебои в работе дыхательной системы, пупочная грыжа), психики (несвоевременная реакция на разнородные раздражители). Часто этот недуг сопровождается дезорганизацией мочевого пузыря, что сказывается на половых органах мальчика.

Ложный крипторхизм

статьи: (763 5,00 из 5) Загрузка…    

Ложный крипторхизм

Ложный крипторхизм – врожденная особенность яичка, при которой яичко самостоятельно перемещается из мошонки в паховый канал и обратно. Это происходит из–за специальной мышцы, которая способна поднимать и опускать яичко.      

Развитие патологии

При нормальном развитии яички у мальчиков формируются во время внутриутробного развития. Строение начинается с 3 месяца после зачатия. В период 8 месяца беременности яички малыша двигаются в мошонку и походят через паховый канал. К времени рождения они опускаются в мошонку.  

Для нормального сперматогенеза особенно важен температурный режим для поддержания секретной и гормональной функций. Для достижения необходимо вынесение половых желез в мошонку, где температура более низкая.

Этому процессу может способствовать короткий семенной канатик, паховая грыжа или патология развития.      

Как понять, что у вас ложный крипторхизм?

Провести наблюдение. Если вы заметите, что яички в мошонке периодически пропадают, то это будет явным симптомом заболевания.      

Нужно ли оперативное вмешательство при ложном крипторхизме?

Однозначно нет. Эта проблема не является критической патологией и не требует лечения. Со временем обычно ситуация нормализуется и яички в мошонку опускаются без оперативного вмешательства.

В период стресса, испуга ситуация может временно повторяться. Такая ситуация происходит довольно часто. В спокойном состоянии, во время сна или принятия приятной ванны яички перемещаются на свое место.

Важно знать!

Ложный крипторхизм является одним из вариантов нормы развития мальчиков. Такая особенность может проявиться не сразу после рождения. В возрасте до 7 лет могут случаться обострения, однако в спокойном состоянии яички, как правило, находятся на правильном месте

Поэтому при обнаружении проблемы важно понаблюдать за малышом и посоветоваться с доктором.      

Проблема встречается как у взрослых, так и у детей любого возраста

• У детей проблема обычно проходит без врачебного вмешательства с возрастом. Во время полового созревания ситуация выравнивается и проблема исчезает.

  В подростковом возрасте идет активное развитие и увеличение яичек, поэтому они занимают положенное место автоматически;

• У взрослых такая проблема встречается реже, но все же случаи бывают. В случае сильного стресса или испуга яичка поднимаются в паховую зону.

  Это происходит редко и ненадолго, а затем ситуация вновь возвращается в правильное русло. Это никак не влияет на фертильность мужчины и не вызывает никаких негативных ощущений и боли.

Диагностику ложного крипторхизма проводят довольно редко и лишь для того, чтобы исключить истинный крипторхизм, а также проверить состояние пахового канала. Обычно для этого проводится УЗИ осмотр. Лечения эта ситуация не требует, поэтому переживать и искать хирурга не стоит.      

Факторы, влияющие на возникновение патологии:

• Рождение малыша с весом, менее 2,5 кг. Обычно патологией страдают недоношенные дети, органы которых полностью не успели сформироваться;
• Использование эстрогенов во время беременности.

  Особенно сильное влияние оказывают первые 3 месяца, так как в этот период начинается формирование органов и систем малыша;

• Беременность двойней;
• Влияние профессиональной вредности, когда будущая мать работает на производстве с химикатами или другими вредными веществами.

Конечно, если вы работаете на вредном предприятии, это не означает, что у ребенка обязательно будут проблемы со здоровьем, но шансы увеличиваются

Поэтому важно подходить к вопросу беременности очень кропотливо и тщательно следить за своим здоровьем и состоянием. Тем более, что развитие этой болезни возможно у здорового малыша

Не стоит беспокоиться, так как на жизнь эта ситуация никак не влияет, а со временем в большинстве случаев нормализуется самостоятельно без применения лекарственных препаратов. Оперативное вмешательство в данном случае нецелесообразно.      

Профилактические методы

Для профилактики можно лишь более тщательно подходить к своему здоровью и планировать беременность заблаговременно. Перед зачатием рекомендуется посетить доктора, сдать анализы и пройти при необходимости лечение. Также рекомендуется вести активный образ жизни и сбалансировано питаться.

Во время беременности необходимо своевременно посещать доктора и сдавать рекомендуемые анализы, чтобы вовремя увидеть проблему и максимально эффективно устранить ее. Категорически нельзя употреблять спиртные напитки и курить.

Помните, здоровье вашего ребенка во время беременности находится только в ваших руках! Употребляйте витамины и проводите максимум времени на свежем воздухе.    

Классификация крипторхизма

Различают крипторхизм ложный и истинный. При ложном крипторхизме (мигрирующем яичке) под действием мышечного напряжения или холода яичко может смещаться в паховый канал или брюшную полость. Ложный крипторхизм встречается в 25-50% случаев от всех наблюдений. Для него характерна симметрия и нормальное развитие мошонки; миграция яичка в область пахового кольца или нижнюю треть пахового канала; возможность беспрепятственного низведения яичка в мошонку при пальпации или его самостоятельное опущение под воздействием тепла или в расслабленном спокойном состоянии ребенка.

Миграция яичка является вариантом физиологической нормы и объясняется малым диаметром яичка по сравнению с диаметром наружного пахового кольца. Поэтому при сокращении соответствующих мышц яичко легко подтягивается до паховой складки. Ложный крипторхизм не требует лечения и исчезает самостоятельно в пубертатном возрасте.

Об истинном крипторхизме говорят при невозможности мануального низведения яичка в мошонку. В этом случае яичко чаще всего располагается в области пахового кольца (40%), в паховом канале (20%), брюшной полости (10%). При неопущении одного из яичек говорят об одностороннем истинном крипторхизме; в случае задержки опущения обоих – о двусторонней аномалии. Двусторонний истинный крипторхизм часто сочетается с гипогонадизмом, гипоталамо-гипофизарной недостаточностью (гипопитуитаризмом), паховой грыжей.

От истинного крипторхизма следует отличать такое состояние, как эктопия яичка. В случае эктопии яичко, пройдя паховый канал, попадает не в мошонку, а в промежность, медиальную поверхность бедра, переднюю брюшную стенку, редко – на дорсальную поверхность полового члена. При эктопии яичка даже после лечения большинство пациентов бесплодны.

Истинный, ложный крипторхизм и эктопия яичка являются врожденными состояниями. Реже, крипторхизм носит приобретенный характер. Так, широкое паховое кольцо или травмы мошонки могут вызывать миграцию изначально нормально расположенного яичка в паховую область или брюшную полость.

Лечение крипторхизма

Консервативные методики

Консервативное лечение данной патологии предполагает гормональную терапию с введением препаратов хорионического гонадотропина. Вероятность успеха оценивается примерно в 20%, причем, у пятой части пациентов отмечаются рецидивы после окончания курса. Чем ниже изначально располагаются семенники, тем выше вероятность успешности консервативного лечения крипторхизма.

Универсальной схемы гормонотерапии не разработано. Обычно показаны в/м инъекции гонадотропина дважды в неделю. Продолжительность курсовой терапии – 4 недели. К лечению приступают по достижении мальчиком полугодовалого возраста.

Альтернативными препаратами являются синтетические аналоги лютеинизирующего гормона рилизинг-гормона

Вопрос о необходимости неоадъювантной (проводимой до операции) и адъювантной (послеоперационной) гормональной терапии решается индивидуально в каждом конкретном случае. Данные методики не рассматриваются в качестве стандартных.

Оперативное лечение крипторхизма

При неэффективности консервативных методов воздействия прибегают к хирургическому лечению крипторхизма.Целями проведения операции являются:

• предупреждение осложнений (в первую очередь – озлокачествления тканей органа);
• сохранение способности к репродукции;
• сохранение функций семенников (синтеза гормонов);
• устранение косметического дефекта.

Обратите внимание: в старшем возрасте показанием к проведению хирургической коррекции являются психосексуальные мотивы. По мнению большинства специалистов наилучшим возрастов для проведения хирургического вмешательства при крипторхизме является возраст от 5-6 до 18 месяцев жизни

Раннее оперативное лечение сводит к минимуму риск развития онкологического поражения тестикул, а также нарушения образования спермиев и выработки гормонов

По мнению большинства специалистов наилучшим возрастов для проведения хирургического вмешательства при крипторхизме является возраст от 5-6 до 18 месяцев жизни. Раннее оперативное лечение сводит к минимуму риск развития онкологического поражения тестикул, а также нарушения образования спермиев и выработки гормонов.

Низведение яичка (орхипексия) – это плановое хирургическое вмешательство, основными целями которого являются:

• вытяжение семенного канатика;
• мобилизация семенника;
• формирование ложа для яичка в полости мошонки;
• собственно низведение и закрепление семенника в нужной зоне.

В ходе операции важно избегать даже минимального натяжения сосудов. Грамотно проведенное вмешательство впоследствии дает возможность низведенному репродуктивному органу впоследствии развиваться по совершенно нормальной схеме

При невозможности пальпации яичек, т. е. при их слишком высоком расположении наилучшим выбором лечения крипторхизма становится лапароскопическое вмешательство.

Важно: если имеет место внутрибрюшинное размещение семенника с одной стороны, а другое яичко расположено нормально, то в старшем возрасте рекомендуется удаление внутрибрюшинного яичка во избежание малигнизации органа. Мальчикам с ложным крипторхизмом лечение не нужно, однако им показано наблюдение до достижения половой зрелости

Мальчикам с ложным крипторхизмом лечение не нужно, однако им показано наблюдение до достижения половой зрелости.

Симптомы и классификация

Ретенция (неопущение)

• Абдоминальная – остановка яичка от нижнего полюса почки до пахового канала.
• Ингвинальная – остановка в верхней, средней или в нижней трети пахового канала.

Эктопия (отклонение в сторону от нормального передвижения яичка)

• Поверхностная – яичко локализуется под апоневрозом наружной косой мышцы живота (можно сказать – под кожей над пахом).
• Члено-лобковая – яичко располагается у основания полового члена и лежит на лобковой кости.
• Бедренная – яичко находится ниже паха в области внутренней поверхности бедра.
• Горизонтальная – оба яичка локализуются в одной половине мошонки.
• Промежностная – яичко размещается в области промежности позади мошонки.

Внутриутробная атрофия

Развивается в результате перекрута или повреждения яичка в антенатальном периоде. Яичко вовремя опускается в мошонку, но оно настолько уменьшено, что может даже не пальпироваться.

Главным признаком крипторхизма является отсутствие яичка в мошонке. Это проявляется маленькими размерами соответствующей половины в случае одностороннего процесса или всей мошонки при двухстороннем.

В 50 % случаев у детей развивается правосторонний крипторхизм. Асимметрия мошонки может быть обусловлена внутриутробной атрофией нормально опущенного яичка.

Пустая часть мошонки постепенно атрофируется, кожа над ней стягивается. Это является одной из причин раннего проведения операции при крипторхизме у мальчиков. Возможно увеличение одной половины мошонки и уменьшение другой. Это обусловлено горизонтальной эктопией. А при ингвинальной эктопии в паховой области обнаруживается припухлость.

Существует понятие ложного крипторхизма у детей. Это один из вариантов нормы, который не требует лечения. Он обусловлен усилением кремастерного рефлекса. При испуге или другом стрессе, переохлаждении мышца, поднимающая яичко, резко сокращается и затягивает его в паховый канал. При нормализации состояния ребенка яичко обычно возвращается на место. Если оно надолго задержалось в паховом канале в результате спаек, выставляется диагноз вторичного крипторхизма.

На фото хорошо видна асимметрия мошонки у детей при левостороннем крипторхизме:

Лечение крипторхизма

Орхипексия

В большинстве случаев неопущения яичка (ов) обычно рекомендуется операция по пересадке яичка в мошонку. Этот тип хирургии известен как орхипексия (также упоминается как орхиопексия и орхидопексия).

Точно, когда операция будет выполняться, будет зависеть от здоровья ребенка. В идеале операция должна проводиться в возрасте от 6 месяцев до 2-х лет. Это связано с тем, что ожидание более 2-х лет повышает риск развития у мальчика проблем с фертильностью и/или раком яичка.

Все чаще орхидопексии выполняются с использованием лапароскопической хирургии. Этот тип хирургии вызывает меньше послеоперационных болей и имеет более быстрое время восстановления, чем открытая операция.

Во время процедуры хирург делает небольшой разрез брюшной полости ребенка, прежде чем пропустить небольшие хирургические инструменты через разрез, чтобы освободить яичко от окружающей ткани.

Затем яичко перемещается вниз по паховому каналу в мошонку с помощью второго разреза. Паховый канал обычно герметично закрывают, чтобы не дать яичку вернуться из мошонки.

Орхидопексия выполняется под общим наркозом, что означает, что ребенок не будет чувствовать боли во время операции. В большинстве случаев операция может быть проведена в дневном стационаре, поэтому ребенок сможет вернуться домой в тот же день.

Реабилитация

Ребенок может чувствовать себя плохо в течение первых 24 часов после операции. Чувство тошноты является распространенным побочным эффектом общего анестетика. Беспокоиться обычно не о чем.

Следующие советы должны помочь ускорить восстановление ребенка и снизить риск возникновения послеоперационных осложнений.

Ребенку нужно будет регулярно снимать боль в течение трех дней после операции

Такие занятия, как игры, просмотр мультиков и совместное чтение, могут помочь отвлечь его внимание от боли.
Поощряйте (но не заставляйте) ребенка пить много жидкости.
Область паха ребенка может некоторое время болеть после операции. Ношение свободной одежды поможет.
Содержите место операции в чистоте и сухости и не допускайте попадания воды на место во время душа или ванны.
Ребенок не должен ездить на велосипеде или играть в сидячие игры в течение одного месяца после операции

Это сделано для предотвращения перемещения яичек обратно в брюшную полость.

Будьте внимательны к любым признакам заражения места проведения операции. Эти признаки включают:

• Ребенок испытывает сильную боль, и предписанные выше обезболивания не помогают.
• У ребенка высокая температура (лихорадка) 38ºC (100,4ºF) или выше.
• Участок операции красный, воспаленный и/или на ощупь ощущается более горячим, чем окружающая область.
• Выделение жидкости или гноя с места операции.

Если заметите какие-либо из этих признаков и симптомов, как можно скорее обратитесь к врачу.

Результаты операции

Как правило, чем ближе яичко к мошонке, тем больше вероятность того, что операция будет успешной.

Показатели успешности лечения пальпируемого крипторхизма, яичек расположенных вблизи мошонки, оцениваются в 80-90%.

Частота успеха лечения непальпируемого крипторхизма составляет 75-90%, в зависимости от того, где находится яичко. Если операция не удалась, может потребоваться дополнительная операция для изменения положения яичка в мошонке.

Гормонотерапия

Альтернативой хирургии является использование синтетических гормонов, стимулирующих движение яичка из брюшной полости вниз в мошонку.

Гормональная терапия обычно рекомендуется только в том случае, если яичко ребенка находятся близко к мошонке. Это связано с тем, что лечение обычно неэффективно при лечении непальпируемых яичек, расположенных в паховом канале или брюшной полости.

Гормональная терапия также может быть рекомендована, если оба яичка не опущены, а анализы крови показали, что это связано с основными проблемами с гормонами.

Операции при крипторхизме

10.1. Диагностическая лапароскопия

При невозможности определить локализацию яичка с помощью пальпации выполняется диагностическая лапароскопия. Если во время диагностической лапароскопии определяется выхождение сосудов яичка через внутреннее паховое кольцо – паховый доступ позволяет низвести яичко в мошонку и фиксировать его.

10.2. Орхопексия

При наличии возможности пропальпировать яичко выполняется оперативное лечение – орхопексия, яичко низводится в мошонку, его влагалищная оболочка фиксируется к окружающим тканям несколькими швами.

Рисунок 3 – Этапы орхопексии: A – Поперечный кожный разрез, B – Вскрытие апоневроза наружной косой мышцы живота, C – Вскрытие влагалищного отростка брюшины около яичка, D – Влагалищный отросток отделяется от структур семенного канатика и перевязывается у внутреннего пахового кольца; достаточная длина семенного канатика достигается ретроперитонеальной диссекцией и пересечением эпигастральных сосудов, E – Указательный палец вводится в мошонку, создается карман из tunica dartos, F – H – Создание кармана из tunica dartos, проведение зажима через мошонку в паховый канал, I – Захват адвентиции яичка и его низведение в сформированный карман (J), K – Ушивание tunica dartos и кожи. Источник иллюстрации — https://clinicalgate.com/. Для просмотра кликните по рисунку

Для чего выполняется орхопексия?

1. 1Повышение фертильности (в лечении мужского бесплодия, при снижении зрелых форм половых клеток по данным спермограммы).
2. 2Снижение риска развития карциномы яичка.
3. 3Профилактика перекрута яичка, его травмы.
4. 4Устранение косметического дефекта и нормализация психологического состояния пациента с крипторхизмом.

10.3. Двухэтапная орхопексия (метод Fowler-Stephens)

Примерно в 50% случаев интраабдоминальной формы крипторхизма яичко локализовано у внутреннего пахового кольца. В этой клинической ситуации возможно выполнение методики Fowler-Stephens:

1. 1Первым этапом выполняется лапароскопия с пересечением сосудов яичка, которая стимулирует коллатеральный кровоток посредством сосудов m. cremaster, артерий проводника яичка.
2. 2Второй этап — орхопексия через паховый доступ — выполняется через 6 месяцев, что позволяет выиграть время для образования коллатералей и предотвратить атрофию яичка.

10.4. Орхэктомия

Орхэктомия – удаление яичка. Операция выполняется, если определяется нормальное развитие яичка на противоположной стороне, при коротких сосудах и коротком семявыносящем протоке проблемного яичка, его атрофии, обнаружении патологии в постпубертатном возрасте.

10.5. Когда оперировать?

Выполнение орхопексии рекомендовано в возрасте между 6 и 12-18 месяцами жизни ребенка. Главная цель раннего оперативного вмешательства – сохранение нормального сперматогенеза, снижение вероятности карциномы яичка.

В течение первых 6 месяцев жизни возможно самопроизвольное опущение яичек в мошонку. При сохранении крипторхизма выполняется оперативная коррекция патологии в течение последующих 12 месяцев.

10.6. Результаты лечения и прогноз

Успешность орхопексии определяется локализацией яичка, отсутствием его атрофии, способности к продукции зрелых и подвижных сперматозоидов и составляет от 74% до 95%. Во многом, исход операции зависит от локализации яичка и возраста пациента, в котором проводилось оперативное вмешательство.

	Успешность операции
Локализация яичка	Абдоминальная – 74%
Паховая – 82-87%
Вид операции	Паховая орхопексия – 89-95%
Fowler-Stephens – 77%

Таблица 1 — Успешность оперативного устранения крипторхизма

10.7. Осложнения орхопексии

Интраоперационные:

1. 1Повреждение подвздошно-пахового нерва.
2. 2Повреждение семявыносящего протока.
3. 3Кровотечение.

Ранние послеоперационные осложнения:

1. 1Формирование гематомы.
2. 2Инфицирование послеоперационной раны.

Поздние послеоперационные осложнения:

1. 1Атрофия яичка является наиболее серьезным осложнением, влекущим его полную потерю. Чаще всего атрофия яичка – результат избыточного обнажения семенного канатика во время операции или частого применения электрокоагуляции. Частота атрофии яичка в послеоперационном периоде составляет 8% при результативной пальпации и 25% при невозможности пальпации.
2. 2Ретракция яичка.
3. 3Послеоперационный перекрут яичка (ятрогенный или спонтанный).