Спазмофилия у детей

Задача № 2

Объективно: масса г, длина 63 см. Тургор тканей снижен. Голова гидроцефальной формы. Затылок уплощен. Большой родничок 3х3 см, края размягчены. Выражены лобные бугры. Грудная клетка уплощена, нижняя апертура развернута, выражена гаррисонова борозда, пальпируются «четки». Границы сердца: правая — по пра­вой парастернальной линии, левая — на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии. ЧСС — 130 уд/мин. Тоны сердца ясные, чистые. В лег­ких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Живот распластан, мягкий, отмеча­ется расхождение прямых мышц живота. Печень выступает из-под края реберной дуги на 1 см, селезенка не пальпируется. Напряжение икроножных мышц, симптом «руки акушера», периодически тонические судороги.

1.  Сформулируйте предположительный диагноз.

2.  Какие исследования необходимо провести для уточнения диагноза?

3.  В чем причина развития заболевания у данного ребенка?

Причины карпопедального спазма

Некоторые непроизвольные сокращения мышц являются нормальным явлением и не вызывают беспокойства. Однако карпопедальные спазмы часто связаны с дисбалансом питательных веществ или являются симптомом более серьезного заболевания.

гипотиреоз

Гипотиреоз — это состояние, при котором щитовидная железа не вырабатывает достаточно необходимых гормонов для нормального функционирования организма. Это может вызвать боль в суставах, усталость, депрессию и мышечные сокращения. В более тяжелых случаях гипотиреоза симптомы могут быть опасными для жизни.

гипервентиляция

Люди с тревогой могут испытывать гипервентиляцию. Когда вы дышите гипервентиляцией, вы дышите быстрее и глубже, чем обычно. Это может привести к снижению уровня кальция в крови, и вы можете выдыхать значительное количество углекислого газа, необходимого для нормального кровотока.

Кроме того, гипервентиляция может вызвать головокружение, слабость, боль в груди и мышечные спазмы в руках и ногах.

Hypocalcemia

Гипокальциемия или дефицит кальция может привести к другим состояниям здоровья, включая остеопороз и переломы костей. Кальций необходим для вашего общего здоровья, а также жизненно важен для сокращения мышц.

Низкий уровень кальция может вызвать спазмы запястья как предупреждающий знак. Эта реакция обычно сопровождается другими симптомами, включая ломкость ногтей, ощущения в пальцах рук и ног, а также образование пятен.

Столбняк

Столбняк — это бактериальная инфекция, которая может вызывать болезненные сокращения мышц. Это также может привести к блокировке челюсти, из-за чего вам будет трудно открыть рот или глотать. Если не лечить столбняк, он может быть смертельным.

Спазмофилия у ребенка – 7 способов первой помощи

Спазмофилия у ребенка – это состояние организма при нарушении обменного процесса. Заболевание обусловлено гипокальциемией у детей раннего возраста. Вследствие чего у ребенка появляется наклонность к клоническим и тоническим судорогам.

Родители сталкиваясь впервые с приступами судорог, теряются и паникуют. Заболевание имеет тесную связь с рахитом. Почему так происходит? Как оказать первую помощь малышу?  Обо всем читайте подробно в статье.

Что такое спазмофилия у ребенка

Спазмофилия, или детская тетания развивается у детей от трех месяцев до 2-х лет. Заболевание часто выявляется у детей больных рахитом. Нарушение минерального баланса приводит к судорогам разной интенсивности и формы.

Как и в случае с рахитом, спазмофилия возникает вследствие недостатка витамина D. Недоношенные дети находятся в группе риска.

В связи с падением уровня кальция значительно повышается возбудимость нервной системы вплоть до судорожного симптома. При таком раскладе спазмофилия не заставит себя долго ждать.

Основную роль в возникновении болезни играет характер вскармливания ребенка, своевременное введение прикормов. А также соблюдение режима сна и отдыха, прогулки на свежем воздухе, санитарно-гигиенические условия проживания.

При спазмофилии содержание кальция в крови снижается, а количество неорганического фосфора повышается. Заболевание возникает почти одновременно с рахитом.

Симптомы болезни

Спазмофилия у ребенка подразделяется на скрытую и явную формы. Для выявления скрытой формы применяют специальные методы исследования.

Симптом Хвостека – легкое постукивание щеки пальцем между скуловой дугой и углом рта. Появляется молниеносное подергивание мимической мускулатуры.

Симптом Труссо – сдавливание плеча манжеткой тонометра и пальцами вызывает спазм мускулатуры кисти.  Кисть принимает положение «рука акушера».

Симптом Эрба – сгибание пальцев рук при раздражении постоянным током нерва в области локтевого сгиба. Эту пробу делают только в стационаре.

Симптом Люста – отведение и сгибание стопы в стороны при поколачивании в области головки малоберцовой кости.

Симптом Маслова — У большинства детей больных спазмофилией при болевом раздражении (инъекций, например) возникает кратковременная остановка дыхания.

Кроме перечисленных симптомов у детей со скрытой формой спазмофилии наблюдается повышенная чувствительность к любым внешним раздражителям и частое беспокойство.

Наличие одного или нескольких симптомов лишь предполагает возможность спазмофилии. Необходимо дополнительные исследование для подтверждения диагнозе.

Не пытайтесь самостоятельно ставить диагноз, этим должен заниматься врач-педиатр.

Признаки явной спазмофилии у ребенка:

Причины возникновения спазмофилии у детей

Основной причиной спазмофилии является внезапное повышение уровня витамина D в крови у ребенка, возникающее при:

• повышенном солнечном облучении в весеннее время, когда солнечный спектр особенно насыщен УФ-лучами;
• приеме большого количества витамина D3.

В результате этого образуется много кальцитриола, и в начале в крови отмечаются гиперкальцемия и гиперфосфатемия. В ответ на это уменьшается образование паратиреоидного гормона (ПТГ), и тогда под действием кальцитриола и меньшего количества ПТГ в кишечнике всасывается еще больше кальция и фосфора, и в канальцах почек еще большее их количество реабсорбируется.
Вроде бы все нормально. Однако чрезмерное количество фосфора и кальция повышает щелочной резерв крови, что приводит к развитию алкалоза. И тут кальций (а этому еще способствует имеющееся большое количество витамина D) в большом количестве всасывается в костную ткань, а в крови его количество резко снижается.
Все это касается только ионизированного кальция (т.е. кальция не связанного с белком), именно ионизированный кальций действует на нервно-мышечную систему.
Таким образом, уменьшение количества ионизированного кальция проявляется возбуждением нервно-мышечного аппарата.
В природе калий является антагонистом кальция, поэтому при уменьшении кальция повышается количество калия, что тоже повышает возбудимость нервно-мышечного аппарата.
Еще одним способствующим фактором является снижение количества магния.

Клинические признаки спазмофилии

Спазмофилия бывает 2 форм:

• скрытая (= латентная);
• явная (= манифестная).

Чаще спазмофилия начинается со скрытой формы. Проявления спазмофилии в таком случае не имеют демонстративных клинических признаков, и чаще они определяются врачом при осмотре ребенка. Для врача должен быть повод, чтобы эти признаки поискать. Во-первых при спазмофилии у ребенка имеются признаки рахита. Во-вторых, родители обычно жалуются на повышенную активность или капризничанье ребенка, поверхностный сон, пробуждения во время сна, частую пугливость малыша без серьезного повода, подергивание мышц (подбородка, конечностей). При наличии лабораторного исследования крови – гипокальциемия. Именно с этими жалобами со стороны нервной системы мама и может обратиться к врачу.

Лечение спазмофилии

Во время приступа у малыша возможен спазм гортани с остановкой дыхания и потерей сознания

Очень важно, чтобы родители были готовы оказать малышу первую помощь до приезда специалиста. Любое промедление опасно, ведь длительное (более 3–5 минут) нахождение в таком состоянии может привести к необратимым повреждениям мозга и смерти малыша

Неотложная помощь для снятия спазма:

• лицо ребенка нужно обрызгать прохладной водой;
• малыша нужно потрясти;
• в некоторых случаях помогает похлопывание по ягодицам;
• нужно нажать на корень языка;
• полезно будет обеспечить доступ свежего воздуха.

Если эти действия не принесли результата, и у ребенка произошла остановка дыхания и сердцебиения, необходимы реанимационные мероприятия: непрямой массаж сердца и искусственное дыхание. Лечение спазмофилии представляет собой коррекцию питания ребенка. С пищей малыш должен получать достаточное количество доступного кальция. Для грудных детей наилучшим вариантом будет грудное вскармливание. Но по мере роста малыша кальция в материнском молоке становится недостаточно, и маме нужно начинать вводить прикорм.

Прикорм вводят, начиная с полугода ребенка, постепенно, по одному новому продукту, внимательно отслеживая реакцию малыша. Для прикорма подходят каши и пюре их отварных овощей и фруктов. Также для уменьшения проявлений спазмофилии в качестве дополнительных средств можно применять народные рецепты. Такие отвары можно давать детям после первого года жизни.

1. Череда. В 200 мл кипятка запаривают 1 ч. л. сушеной травы череды, настаивают на водяной бане 15 минут, затем остужают и процеживают. Дают малышу по 1 ст. л. такого снадобья трижды в день.
2. Мята. В стакане кипятка запаривают 1 ч. л. мяты, настаивают полчаса, затем фильтруют. Дают малышу по 1 ч. л. настоя 4 раза в день.
3. Грецкий орех. Готовят настой листьев этого растения. В 200 мл кипятка, запаривают 1 ч. л. измельченных листьев, настаивают 1 час, затем процеживают. Дают ребенку по 1 ч. л. трижды в день.

Симптомы заболевания

По характеру клинических проявлений различают латентную (скрытую) и манифестную (явную) формы заболевания. При ухудшении состояния ребенка скрытая форма переходит в явную.

Определить латентную спазмофилию можно лишь при помощи специальных диагностических процедур и проб, в ответ на которые у ребенка развиваются характерные симптомы, например, симптом Хвостека, Труссо, Маслова и другие. При явной спазмофилии симптомы заболевания проявляются во время приступов.

На начальном этапе развивается латентная спазмофилия. Длительность латентной фазы составляет от нескольких недель до нескольких месяцев. Если при этом не происходит увеличение количества доступного кальция, скрытая форма переходит в явную.

Скрытая спазмофилия сопровождается признаками рахита:

• повышенная потливость;
• учащенное сердцебиение;
• ухудшение ночного сна;
• нарушения эмоционального фона: тревожность, пугливость, частый плач;
• нарушения нормального пищеварения.

Выявить латентную спазмофилию можно при помощи ряда тестов. При этом проявляются следующие симптомы патологии:

• Симптом Хвостека: при постукивании пальцем или неврологическим молоточком по скуловой дуге или углу нижней челюсти у ребенка возникает подергивание уголка рта или глаза.
• Симптом Труссо: сдавливание плечевого нервно-сосудистого пучка приводит к сокращению мышц кисти.
• Симптом Люста: постукивание по головке малоберцовой кости приводит к сокращению мышц стопы, сгибанию и отведению в сторону подошвы.
• Симптом Эрба: слабый электрический разряд в области локтевого сгиба приводит к сгибанию пальцев рук.
• Симптом Маслова: укол или другое резкое слабое болевое воздействие приводит к кратковременной остановке дыхания.

Принцип развития всех этих симптомов одинаков: раздражение нервов, иннервирующих те или иные мышцы, приводит к сокращению этих мышц. У здоровых детей такого сокращения не происходит, поскольку стимуляция нерва слишком слабая для возникновения реакции. А у малышей со спазмофилией повышена нервно-мышечная возбудимость, и даже незначительной стимуляции нерва достаточно для сокращения мышц.

По мере нарастания дефицита кальция происходит дальнейшее ухудшение состояния ребенка, и спазмофилия становится явной. Главный признак этой формы спазмофилии – ларингоспазм. При этом происходит спазм мышц гортани с частичным или полным перекрытием дыхательных путей.

Симптомы ларингоспазма:

• бледность или синюшность кожных покровов;
• свистящее дыхание;
• возможна полная остановка дыхания;
• кратковременная потеря сознания;
• кратковременная остановка дыхания время ночного сна (апноэ).

Спазм кратковременный и длится несколько секунд, после чего мышцы расслабляются, ребенок делает глубокий вдох и успокаивается. Симптомы проходят. В редких тяжелых случаях спазм не проходит самостоятельно, и это может вызвать полную остановку дыхания и смерть ребенка. Ларингоспазм может развиваться несколько раз в день. Спровоцировать это состояние может плач, крик, рвота, но может развиться он и без видимых причин.

Другой признак заболевания – карпопедальный спазм – сокращение мышц стоп и кистей ребенка. Длиться такая тоническая судорога может несколько часов или даже дней.

Спазмы могут поражать и другие группы мышц:

• при поражении глазных мышц у ребенка развивается косоглазие;
• судорога жевательных мышц проявляется сжатием челюстей и ригидностью затылка;
• спазм гладкой мускулатуры приводит к нарушению процессов мочеиспускания и дефекации;
• редко возникает спазм сердечной мышце, что приводит к остановке сердца.

При тяжелом течении заболевания у ребенка развивается эклампсия. Это генерализированный судорожный приступ. В начале приступа происходит подергивание мимических мышц, затем возникают судороги скелетных мышц, происходит ларингоспазм с частичной или полной остановкой дыхания. Ребенок теряет сознания. В процесс включены и гладкие мышцы, и у малыша происходит спонтанные дефекация и мочеиспускание. Длительность такого приступа может быть от нескольких минут до нескольких часов.

Ларингоспазм и эклампсия чаще развиваются у детей в возрасте до полугода. У малышей постарше основным клиническим проявлением заболевания служит карпопедальный спазм.

Причины

На фоне недостатка витамина D, дефицит которого и приводит к рахиту, у ребенка нарушается обмен кальция и фосфора. Из-за нехватки кальция и чрезмерных потерях фосфора в крови малыша уменьшается уровень ионизированного кальция.

Если малыш болеет с повышенной температурой, если он долго плачет (а этот процесс вентилирует легкие), то в организме происходит дисбаланс, меняется кислотно-щелочной состав крови, именно это и вызывает судорожный приступ. Весной, когда солнечных лучей, которые при попадании на кожу, способствуют выработке витамина D, много, у ребенка с рахитными признаками быстро происходит перенасыщение этим витамином, баланс минералов, щелочей и кислот снова меняется, и это провоцирует спастический приступ.

Таким образом, основные причины можно сформулировать более понятно и кратко:

• нехватка витамина D и нарушение минерального обмена (кальция и фосфора, а также магния и натрия);
• передозировка витаминами D2 и D3;
• наличие у ребенка рахита в тяжелой или средней форме.

Спазмофилия

Спазмофилия – заболевание, связанное с расстройством минерального обмена и характеризующееся повышенной механической и гальванической нервно-мышечной возбудимостью, наклонностью ребенка к клоническим и тоническим судорогам. Заболевание наблюдается у детей от 3–4 месяцев до 2 лет, в весеннее время, больных рахитом и находящихся на искусственном вскармливании.

В основе патогенеза заболевания лежит увеличение синтеза витамина D3 в коже под влиянием ультрафиолетовых лучей (весной при быстрой смене пасмурных дней солнечными), которое приводит к уменьшению потерь фосфатов с мочой, увеличивается содержание неорганического фосфора в крови, ацидоз сменяется алкалозом, усиливается процесс отложения извести в костях, развивается гипокальциемия, что приводит к повышенной возбудимости нервной системы и к клиническим проявлениям спазмофилии при уменьшении кальция в крови до 1,75 ммоль/л и ниже.

Клиника. Выделяют скрытую и явную (манифестную) формы спазмофилии.

При скрытой форме заболевания наблюдаются следующие симптомы.

Симптом Хвостека – при легком поколачивании щеки пальцем между скуловой дугой и углом рта появляются сокращения мышц рта, носа и века соответствующей стороны.

Симптом Труссо – при сдавливании плеча манжеткой или пальцами возникает судорожное сокращение пальцев кисти в виде «рука акушера».

Симптом Люста – быстрое отведение и легкое сгибание стопы при поколачивании по малоберцовой кости ниже ее головки.

Симптом Эрба – повышенная гальваническая нервно-мышечная возбудимость.

Симптом Маслова – кратковременная остановка дыхания при легком уколе (болевом раздражении).

Явная форма спазмофилии характеризуется тремя клиническими вариантами.

1.  Ларингоспазм – спазм голосовой щели, проявляется затрудненным вдохом, напоминающим иногда петушиный крик, возникает при плаче, крике. Обычно приступ ларингоспазма продолжается несколько секунд, затем появляется шумный вдох и дыхание восстанавливается. В тяжелых случаях голосовая щель закрывается совсем, дыхание прекращается, нередко наступает потеря сознания. В течение дня могут наблюдаться повторные приступы.

2.  Карпопедальный спазм – тонические судороги мускулатуры кистей и стоп («рука акушера», подошвенное сгибание пальцев ног), которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней. При длительном спазме на тыльной поверхности кистей и стоп появляется отечность. Наблюдается у детей после 1 года.

3.  Эклампсия – общие клонические судороги, протекающие с потерей сознания, продолжительность приступа от нескольких секунд до 20–30 минут, затем судороги постепенно затихают и ребенок засыпает. Эклампсия чаще возникает у детей в возрасте 3–6 месяцев.

Провоцировать явную форму заболевания могут сильная рвота, высокая температура тела и гипервентиляция, сильный плач.

Дифференциальный диагноз проводится с эпилепсией, фебрильными судорогами и др

Для диагностики важно учитывать возраст ребенка (до 2 лет), наличие признаков рахита, время года (весна), неправильное вскармливание, обнаружение симптомов механической и гальванической перевозбудимости (симптом Труссо и др.), гипокальциемию

Лечение. Питание ребенка грудным молоком или адаптированными смесями. Прикорм состоит преимущественно из углеводной диеты (каши, овощное пюре, чай с сухариками, фруктовые соки).

Неотложная помощь при гипогликемических судорогах: 10 % раствор глюконата кальция или 10 % раствор хлорида кальция в дозе 1 мл/кг вводят в/в, медленно, препарат предварительно разводят 5 % раствором глюкозы в 2 раза. Для создания ацидоза назначают внутрь 5 или 10 % раствор аммония хлорида по 1 чайной ложке 3 раза в день. Препараты кальция дают внутрь: 10 % раствор хлористого кальция по 1 чайной ложке 3 раза в день или глюконат кальция 0,5 г 3 раза в день. Через 3–4 дня применения препаратов кальция назначают витамин D в лечебной дозе. При судорогах по показаниям наряду с препаратами кальция можно использовать противосудорожную терапию (оксибутират натрия 20 % 100–150 мг/кг, в/в, не более 10 мл, вводят очень медленно (1–2 мл/мин), раствор разводят 5–10 % раствором глюкозы).

Причины болезни

Основная причина прогрессирования спазмофилии у детей – недостаток кальция. Поэтому часто этот недуг начинает прогрессировать при:

• гипервитаминозе витамина D. Обычно это наблюдается во время лечения рахита;
• неполноценном и не сбалансированном питании. Питание играет чрезвычайно важную роль в нормальном развитии ребенка, а особенно в первые месяцы его жизни. Было установлено, что спазмофилия чаще прогрессирует у детей, которые находятся на искусственном вскармливании;
• недоношенности. Риск развития недуга в несколько раз повышается у недоношенных детей.

Стоит отметить, что данная патология чаще прогрессирует в весенний период, когда солнечный свет становится более интенсивным. Причиной развития спазмофилии в таком случае становится гипервыработка витамина D в коже (под воздействием солнечных лучей). Особенно это опасно для тех детей, которые проходят лечение от рахита и уже получают дополнительно данный витамин.

Наследственные заболевания у детей

1. К
   хромосомным заболеваниям относится

а)
сахарный диабет

б)
ожирение

в)
фенилкетонурия

г)
болезнь Дауна

1. Брахицефалия,
   косой разрез глаз, плоское лицо,
   поперечная складка на ладони характерны
   для

а)
болезни Дауна

б)
фенилкетонурии

в)
гемофилии

г)
рахита

1. Светлая
   кожа, голубые глаза, рыжие волосы,
   «мышиный» запах характерны для

а)
болезни Дауна

б)
гемофилии

в)
рахита

г)
фенилкетонурии

1. Проба
   Феллинга проводится ребенку для
   диагностики

а)
болезни Дауна

б)
гемофилии

в)
фенилкетонурии

г)
сахарного диабета

1. При
   фенилкетонурии в питании ребенка
   исключают

а)
морковь

б)
печень

в)
капусту

г)
томаты

Предрасполагающими факторами к развитию спазмофилии являются

1. повышенная инсоляция в весеннее время

2. диета, бедная солями кальция

3. диета, богатая солями кальция

4. недостаточное потребление витамина Д

5)
интенсивное лечение витамином Д

6) назначение препаратов витамина Д
вместе с УФО

7)
поражение почек

9). Предрасполагающими
факторами к развитию гипервитаминоза
Д являются
1) повышенная инсоляция
в весеннее время

1. диета, бедная солями кальция

2. диета, богатая солями кальция

3. недостаточное
   потребление витамина Д
   
   5) интенсивное
   лечение витамином Д

6)назначение
препаратов витамина Д вместе с УФО

7) поражение
почек

10.Заподозрить у
ребёнка скрытую (латентную) тетанию
можно по следующим клиническим
проявлениям

1. вялость

2. адинамия

3. беспокойство

4. вздрагивание

11 .Клинически явная
тетания проявляется 1) симптомом
Хвостека

2)
ларингоспазмом

1. карпопедальными спазмами

2. клонико-тоническими судорогами

5)
симптомом Труссо

Эталоны ответов;

1. 2

2. 2

3. 3

4. 1

5. 3

6. 3

7. 3

8. 1, 2, 5, 6

9. 5, 6, 7

10. 3, 4

11. 2, 3, 4

Формы

Спазмофилия у детей протекает в 2 клинических формах:

• латентная спазмофилия;
• явная спазмофилия.

Латентная форма

В этом случае симптомы спазмофилии практически отсутствуют. Выявить их можно только при помощи специального обследования. Это наибольшая опасность латентной формы – родители могут не знать, что у их ребенка развивается такая опасная патология. Переход в явную форму происходит после сильного стресса, недугов инфекционной природы и прочих провоцирующих факторов.

Явная форма

Данная форма спазмофилии протекает в трех вариантах. Может проявиться как один из них, так и сразу несколько:

ларингоспазм. Спазм голосовой щели возникает остро. Просвет гортани может сузиться частично или же полностью перекрыться. Как следствие, проявляются такие симптомы: изменение голоса, нарушение дыхания. Приступ длится не долго (около 2 минут). Как правило, после этого ребенок спокойно засыпает;

спазм стоп и кистей. Клиницисты также называют данное состояние карпопедальным спазмом. Характерные симптомы: руки плотно прижаты к телу, кисти находятся в гипертонусе и согнуты, нижние конечности также находятся в согнутом положении. Длительность спазма от пары минут до нескольких часов. Требуется проведение неотложной помощи для предотвращения развития опасных осложнений;

эклампсия. Самый тяжелый вариант течения тетании. Сначала возникают такие симптомы: редкое дыхание, ребенок цепенеет. По мере прогрессирования недуга, совместно с указанными признаками, наблюдаются судороги всего тела, непроизвольное прикусывание языка и мочеиспускание. Обычно такой припадок длиться менее получаса, но были зафиксированы случаи, когда он длился несколько часов

Важно незамедлительно начать оказывать ребенку неотложную помощь.

Спазмофилия у детей фото.

Способы лечения

В зависимости от формы течения недуга, ребенку показаны те или иные способы терапии.

Лечение при латентной форме

Лечение при манифестной форме

Ограничение потребления жидкости на 8-12 часов. Грудное вскармливание (если нет возможности кормить ребенка материнским молоком, необходимо использование донорской помощи). Ребенку в возрасте старше полугода рекомендуется вводить в рацион кисломолочные продукты. Детям более старшего возраста показана диета с повышенным содержанием углеводов. Назначают прием препаратов кальция до восстановления его нормального содержания в организме. Необходимо ежедневно делать с ребенком гимнастику (комплекс упражнений подбирается в соответствии с возрастом ребенка). Малыш должен проводить достаточное количество времени на свежем воздухе. Показан расслабляющий массаж.

Для лечения явной формы спазмофилии назначают прием противосудорожных препаратов, таких как: Внутримышечное или внутривенное введение Диазепама. Внутримышечные инъекции Оксибутирата. Фенобарбитал в виде таблеток или свечей для ректального использования. Клизмы с препаратом Хлоралгидрата. Внутривенные инъекции раствора Глюконата кальция, Сульфата магния.

Каковы последствия респираторного дистресс-синдрома у новорожденных? Узнайте об этом из нашей статьи.

Справочная информация

ДокументыЗаконыИзвещенияУтверждения документовДоговораЗапросы предложенийТехнические заданияПланы развитияДокументоведениеАналитикаМероприятияКонкурсыИтогиАдминистрации городовПриказыКонтрактыВыполнение работПротоколы рассмотрения заявокАукционыПроектыПротоколыБюджетные организацииМуниципалитетыРайоныОбразованияПрограммыОтчетыпо упоминаниямДокументная базаЦенные бумагиПоложенияФинансовые документыПостановленияРубрикатор по темамФинансыгорода Российской Федерациирегионыпо точным датамРегламентыТерминыНаучная терминологияФинансоваяЭкономическаяВремяДаты2015 год2016 годДокументы в финансовой сферев инвестиционной