Особенности спинальной анестезии при кесаревом сечении

Какой наркоз лучше делать: сравнительная характеристика регионарных методов анестезии

Предмет сравнения	Эпидуральная анестезия	Спинномозговая (спинальная) анестезия
Место введения анестетика	В эпидуральное пространство	В спинномозговой канал
Положение пациентки	Сидя, или лежа на боку	Сидя или лежа на боку
Начало действия анестезии	Через 20 минут	Через 10-15 минут
Длительность обезболивающего эффекта	Достигается более продолжительное обезболивание, а возможность введения анестетика через катетер позволять длительно (до нескольких суток) устранить болевой синдром	Длительность анестезии длится в среднем 3 часа
Особенности введения препарата	Препарат вводится постепенно благодаря возможности катетеризации, что делает данный вид анестезии управляемым.	Препарат вводится однократно, без возможности дополнительного введения.
Технические особенности выполнения	Более сложная методика, требует от анестезиолога высокого уровня мастерства	Методика более простая.
Дозировка препарата	Дозировка препарата выше в 5 раз в сравнении со спинальной анестезией	Достаточно минимальной дозировки для развития должного эффекта
Самый частый побочное действие	Тошнота	Головная боль

Плюсы и минусы эпидуральной анестезии при кесаревом сечении – сравнение с общим наркозом

Трудно выбрать лучшую анестезию, но некоторые преимущества эпидуральное обезболивание все же имеет:

1. Отлично подходит, когда женщину «кесарят» при плановой операции. Потому что оказывается малое воздействие на малыша, в отличие от других наркозов.
2. Пока операция идет, пациентка пребывает в сознании, она видит своего младенца — и после извлечения из матки, по возможности, его приложат к материнской груди.
3. При эпидуралке немного понижается АД, что позволяет ввести больший объем лекарственных средств инфузионно. Это можно делать в профилактических целях, чтобы избежать больших кровопотерь при операции.
4. При применении эпидурального обезболивания сокращается время реабилитации и восстановления в послеоперационный период.
5. Так как катетер находится в позвоночнике до конца операции, то анестезиолог может контролировать процесс, вводя анестетик дополнительно, при возникновении подобной необходимости.

У «эпидуралки» есть много достоинств.

Но существуют и серьезные недостатки, с которыми при выборе необходимо заранее ознакомиться, потому что они довольно существенны:

• Чтобы сделать эпидуральную анестезию, анестезиолог должен иметь высокую квалификацию, но обладают такими навыками не все врачи.
• Нельзя применять данное обезболивание в экстренных случаях, так как речь идет о спасении матери и ребенка (на постановку катетера, введение препарата и его действие нужно время).
• Хотя анестетик и вводят эпидурально, на ребенка он все равно оказывает определенное влияние. Если обезболивание проводится подобным способом, то АД падает – и, пока полностью препарат не подействует, у ребенка может развиться внутриутробная гипоксия.
• Бывают случаи, когда анестезиологи допускают ошибку, делая неправильный прокол. Тогда препарат операционное поле полностью не обезболит, а обезболить сможет половину тела.
• Если врач имеет недостаточную квалификацию, то появляются осложнения после применения эпидурального наркоза – такие, как инфицирование пациентки или токсическое отравление. Иногда возникают и опасные осложнения, проявляющиеся остановкой дыхания, припадками с судорогами, смертельным исходом.

Риски и осложнения, связанные с анестезией

Несмотря на высокие темпы развития медицины в Казахстане, некоторые группы пациентов остаются подверженными высокому риску развития осложнений. Основной причиной повышенного риска осложнений являются состояние здоровья самой пациентки и характер (объем) предстоящего оперативного вмешательства.

К редким осложнениям относятся: длительные болезненные ощущения или травма близлежащих органов в области введения анестетика; временное затруднение дыхания; временное повреждение нервных окончаний; мышечные боли; астмоидные реакции, отек легких; чувствительность во время операции (чаще при проведении неотложных и реанимационных мероприятий); повреждение зубов, губ и языка; временное затруднение речи; судороги.

Также существуют минимально возможные осложнения, тем не менее, являющиеся весьма серьезными для здоровья пациентки: Нарушение коронарного кровообращения; Остановка сердца; Острые аллергические реакции; Повреждение мозга; Почечная или печеночная недостаточность; Повреждение легких; Параплегия или квадроплегия (нарушение движений конечностей); Повреждение нервов или кровеносных сосудов; Травмы глаз; Повреждение голосовых связок; Пневмония, инфекции, связанные с переливанием крови.

Риск возникновения данных осложнений минимален, но, тем не менее, забывать о них не стоит. Возможные риски более наглядно представлены в виде таблицы на следующей странице.

Осложнения	Регионарная анестезия	Общая анестезия
Частые и очень частые побочные эффекты
Тошнота и рвота после операции	+	+
Боль в горле	никогда	+
Размытость зрения	+	+
Головная боль	+	+
Кожный зуд	+	+
Боль в спине	+	+
Болезненность при введении препаратов	+	+
Кратковременная потеря памяти	+	+
Нечастые осложнения
Инфекции дыхательных путей	никогда	+
Нарушения функций мочевого пузыря	+	+
Мышечные боли	—	+
Нарушения дыхания	+	+
Повреждения языка, губ, зубов	никогда	+
Ухудшение имеющегося сопутствующего заболевания	+	+
Недостаточное введение анестетика (нахождение в сознании во время операции)	—	+
Редкие и очень редкие осложнения
Повреждение глаз	никогда	+
Тяжелая аллергия на лекарственные препараты	+	+
Повреждения нервов	+	+
Смерть*	+	+
Поломка оборудования	—	+

*Смертельные случаи, вызванные анестезией, очень редки. Обычно такие случаи возникают при сочетании 4 или 5 осложнений. Согласно статистике на каждый миллион анестезиологических пособий приходится 5 смертей (Великобритания).

Надеюсь, что смог ответить на все интересующие вас вопросы. Желаю вам скорейшего выздоровления и хорошего самочувствия. Вы всегда можете рассчитывать на содействие медицинского персонала родильного дома в обеспечении вас необходимым уходом для быстрого восстановления и возвращения к полноценному здоровому образу жизни.

Данная статья разработана и подготовлена Врачом анестезиологом Центра Матери и Ребенка г. Усть-каменогорск Коробовым Н.А. 2014 г.

Коробов Никита Александрович врач-анестезиолог

Общая анестезия при кесаревом сечении

При кесаревом сечении общая анестезия проводится при наличии противопоказаний к региональной анестезии, а также в тех случаях, когда женщина или оперирующий хирург не хотят, чтобы у роженицы сохранялось сознание во время операции: когда есть угроза для жизни и требуется немедленная операция, поскольку общий наркоз действует быстрее, при подозрении на плотное прикрепление плаценты (если плаценту не удастся отделить вручную производят экстренное удаление матки, а удаление любого органа проводят только под общим наркозом), если местная анестезия не удается.

Основной риск общей анестезии связан с контролем проходимости дыхательных путей. Одно из наиболее грозных осложнений общей анестезии в акушерстве — аспирация желудочного содержимого (всего лишь 30 мл кислого желудочного сока может привести к фатальному пневмониту).

Если предстоит операция под общей анестезией, то препарат для обезболивания введут женщине внутривенно, и через несколько секунд она уснет. Как только ее мышцы расслабятся, анестезиолог введет в трахею трубку, чтобы обеспечить безопасность легких и контролировать дыхание. При этом женщина находится в бессознательном состоянии и подключена к аппарату для искусственного дыхания. Во время операции контролируется проходимость дыхательных путей и состояние жизненно важных систем организма: измеряется артериальное давление и пульс.

Общий наркоз – метод обезболивания, который на сегодняшний день применяется только в самых экстренных случаях.

Copyright: сайтЗапрещено любое копирование материала без согласия .

Кесарево сечение
брюшной полости

Проведение анестезии

Вас попросят лечь на бок или сесть на операционном столе, согнув спину дугой. Врач найдет в поясничной области удобное место и сделает укол для местной анестезии на коже.

СПИНАЛЬНАЯ АНЕСТЕЗИЯ. Через обезболенное место доктор введет тончайшую иглу. При ее продвижении вы можете почувствовать прострел в ногу. Скажите об этом врачу, но старайтесь не менять положение тела. Через иглу сразу введут дозу местного анестетика и удалят ее. Обычно процедура занимает несколько минут, если нет трудностей с продвижением иглы (как правило, они встречаются у полных женщин и пациенток с сильным сколиозом).

Как лечить суставы перекисью водорода

Возможные последствия и осложнения

Спинальная анестезия считается достаточно безопасным методом обезболивания. Статистика Минздрава России показывает, что вероятность тяжелых или летальных осложнений равна 0,01%. Это означает, что на 10 тысяч операций с применением такого наркоза пришелся всего один случай гибели пациента, причиной которой стала острая сердечная недостаточность.

Многие женщины жалуются на боль в спине и головную боль после операции. Постпункционные боли – явление достаточно распространенное и встречаются примерно у 7-10% рожениц. Они носят временный характер и обычно в течение 2-3 месяцев полностью проходят без применения какого-либо специального лечения.

Еще одно вероятное осложнений спинномозговой анестезии – падение уровня кровяного артериального давления в раннем послеоперационном периоде. Такое встречается примерно в 2-3% случаев. Ситуация находится под контролем и решается введением препаратов, повышающих давление.

Многое зависит от уровня подготовки, опыта и квалификации врача-анестезиолога. Неопытный и неумелый доктор может травмировать спинной мозг, твердые оболочки позвонков, в этом случае возможны различные нарушения работы центральной нервной системы, от ощущения длительного онемения в конечностях до паралича. Вероятность таких осложнений, по статистике, невысока, но она существует.

В 15% случаев стойкого обезболивающего эффекта добиться не удается, чувствительность роженицы в определенной степени может быть сохранена, что крайне нежелательно ни для пациентки, ни для врача, который проводит операцию.

При нарушении свертываемости крови, коагулопатии, в точке прокола может появиться небольшое кровоизлияние – гематома. Субарахноидальное пространство, куда вводятся медикаментозные препараты, требует точности, его травмирование чревато развитием судорог и параличом.

Поскольку дозы препаратов снижены по сравнению с другими видами наркоза, на малыша препараты влияют в меньшей степени, чем при эпидуральной и общей анестезии. Но все-таки сохраняется незначительная вероятность нарушений частоты сердцебиения у ребенка, слабости дыхания, гипоксии, мышечной гипотонии в неонатальном периоде.

Некоторые женщины отмечают крайне тяжелый психологический фон операции под спинальным наркозом – находиться в сознании и понимать, что режут на столе именно тебя, а также слышать разговоры врачей во время операции, бывает не так просто для психики, как кажется. Особо впечатлительные женщины уже в самом начале операции начинают требовать у врачей общий наркоз, чтобы уснуть и проснуться только тогда, когда все завершится.

Эпидуральное обезболивание

Зачастую эпидуральной анестезией пользуются в операциях кесарева сечения, когда оно плановое, так как в этом случае требуется время на подготовку. Сделать прокол в экстренных случаях не всегда удается возможным, так как делается укол в определенное место над позвоночником на уровне поясницы. И в место, где выходят нервы из спинного мозга в позвоночном канале, вводится обезболивающее вещество через тонкую мягкую трубочку (катетер). В любой момент через катетер по мере необходимости добавляется лекарство. Результат анестезии — ясное сознание. Но пропадает вся чувствительность ниже пояса: болевая, тактильная и температурная. Пациентка перестает чувствовать свою нижнюю часть тела, не может пошевелить ногами.

Как и остальные виды, эпидуральная анестезия при кесаревом сечении имеет свои показания и противопоказания, достоинства и недостатки.

Показания:

• Преждевременные роды (на сроке беременности меньше 37 недель). При этом виде обезболивания происходит расслабление мышц тазового дна, головка плода испытывает перегрузки меньше и легче продвигается по родовому каналу;
• Повышенное артериальное давление либо гестоз — эпидуральная анестезия при кесаревом вызывает снижение давления;
• Дискоординация родовой деятельности. При данном осложнении отделы матки сокращаются с разной степенью активности, нет координации сокращений между ними. Это может быть из-за высокой сократительной активности маточной мускулатуры. Психологическое напряжение женщины также может привести к такому результату. Эпидуральная анестезия при кесарево сечении немного ослабляет интенсивность схваток, угнетает действие окситоцина;
• Продолжительные роды. Отсутствие полноценного расслабления в течение продолжительного промежутка времени приводит к аномалиям родовой деятельности, в этом случае необходимо применение анестезии, чтобы беременная женщина могла отдохнуть и восстановить силы.

Противопоказания:

• Нарушение свертываемости крови;
• Близкое расположение гнойничков к месту прокола;
• Инфекционные болезни;
• Аллергия на используемые лекарства;
• Тяжелые деформации позвоночника;
• Рубец на матке (не всегда);
• Неправильное положение плода (косое или поперечное);
• Большой вес ребенка, узкий таз;
• Отказ пациентки от эпидуральной анестезии при кесаревом сечении.

Преимущества заключаются в следующем:

• Ясное сознание беременной. Исключается риск интубации либо аспирации. Женщина находится в сознании и может насладиться всем процессом появления ребенка на свет;
• Отсутствие раздражения верхних дыхательных путей. Для женщин страдающих бронхиальной астмой данная анестезия предпочтительнее;
• У пациентки сердечно-сосудистая система сохраняет относительную стабильность, так как обезболивающий препарат набирает силу постепенно;
• Сохраняется относительная способность к движениям. Это является особенно важным условием, если у беременной имеются какие-либо мышечные патологии;
• Проведение длительной операции. Эпидуральная анестезия позволяет увеличить время наркоза, благодаря катетеру, через который возможна повторная подача анестетика;
• Обезболивание в послеоперационном периоде. Для послеоперационного обезболивания имеется возможность введения специальных веществ, которые называются опиоиды.

Недостатки анестезии:

• Риск ошибочного внутрисосудистого введения. А при несвоевременном обнаружении ошибки возможно развитие судорог, резкое понижение артериального давления;
• Опасность субарахноидального введения. Это значит введение анестетика под паутинную оболочку спинного мозга. Возможно развитие тотального спинального блока, если такое введение не будет обнаружено;
• Процедура эпидуральной анестезии сложнее остальных видов обезболивания;
• Операцию возможно начинать через определенный промежуток времени, так как до начала действия наркоза необходимо минут 10-20;
• Существует возможность неадекватного обезболивания. Иногда крестовые нервы не блокируются, и возникает дискомфорт во время операции;
• Некоторые препараты, применяемые при эпидуральной анестезии, проникают через плаценту. Это может привести к снижению сердечного ритма ребенка, нарушение дыхания новорожденного;
• Могут возникнуть неприятные ощущения после операции: боль в спине, головная боль, дрожь в ногах, нарушение мочеиспускания.

Но не следует сильно переживать, ведь наличие опыта и бдительности врача-анестезиолога и педиатра-неонатолога помогут избежать серьезных осложнений. Подробнее об эпидуральной анестезии →

Проведение процедуры

Техника достаточно проста и опытный анестезиолог ее должен знать, так как применяется такой вид обезболивания крайне часто. Выполняется процедура в операционных условиях и потребуется на это примерно 10-20 минут. Пациент при этом должен сидеть с согнутой спиной на кушетке спустив ноги вниз. Во время выполнения такого местного наркоза ощущения довольно неприятные, но их следует перетерпеть, так как из-за любого случайного движения врач может повредить спинномозговой канал.

После принятия пациентом соответствующей позы, анестезиолог обработает место прокола антисептиком и сделает укол лидакоина. Затем он введет иглу и через нее заведет катетер, по которому и будет поступать лекарство. Далее, иглу убирают, а влияние эпидуральной анестезии становится заметным через 20-30 минут.

Самый большой страх девушек – это возможность повреждения спинного мозга, поэтому они стремятся заранее узнать можно ли это сделать. Врачи утверждают, что это невозможно, так как опытный врач не сделает такой ошибки и лекарство до него просто не сможет дойти. Оно поступает на уровне твердой оболочки, а за ней уже следует связки позвоночника и спинной мозг. Вторая причина абсурдности такого страха заключается в месте выполнения процедуры. В районе прокола уже не проходит тяж спинного мозга и можно задеть лишь его твердую оболочку. У такого явления тоже есть свои последствия, например, головные боли, которые со временем сами проходят.

Спинальная анестезия

Местная (региональная) спинальная анестезия при кесаревом сечении обеспечивает блокировку всех видов чувствительности. В некоторых источниках может называться спинномозговой. Заключается в том, что лекарственный препарат вводится через прокол между позвонков в цереброспинальную жидкость. При этом игла вводится гораздо глубже, чем при эпидуральном наркозе.

Второе отличие данной методики — положение роженицы при введении анестетика. При эпидуральной она сидит, тогда как здесь ей предложат лечь в позу эмбриона, максимально поджав под живот ноги.

Показания

При кесаревом сечении проводится спинномозговая анестезия в следующих случаях:

• экстренная ситуация, а общий наркоз противопоказан;
• выполненная эпидуральная анестезия в начале естественных родов, которые необходимо завершить кесаревым сечением;
• гестоз;
• порок сердца;
• артериальная гипертензия;
• сахарный диабет;
• проблемы с почками.

Это щадящий вид анестезии, к которому врачи прибегают, если у роженицы обнаруживаются какие-то серьёзные проблемы со здоровьем. Однако спинальный наркоз имеет ряд противопоказаний, которые обязательно нужно иметь в виду.

Противопоказания

Имеются следующие противопоказания к спинальной анестезии при проведении кесарева сечения:

• отказ пациентки от такого вида обезболивания;
• отсутствие необходимого оборудования или квалифицированного специалиста;
• большая кровопотеря;
• нарушения, связанные с кровеносной системой;
• любые инфекции, воспаления, сепсис, герпес в стадии обострения;
• аллергия на вводимый препарат;
• проблемы с сердцем;
• высокое внутричерепное давление;
• гипоксия плода;
• заболевания ЦНС;
• употребление гепарина, варфарина или других антикоагулянтов непосредственно перед операцией.

Если не было учтено хотя бы одно противопоказание из данного списка, маму и ребёнка могут ожидать самые серьёзные осложнения после спинальной анестезии, применённой в ходе кесарева сечения. Именно поэтому, если операция проводится планово, женщина должна обговорить со своим лечащим врачом все проблемы своего здоровья и решить, подходит ей данный вид наркоза или нет. У него есть свои преимущества и недостатки.

Плюсы

Самый частый вопрос, которые задают роженицы, готовящиеся к кесареву сечению, — что лучше: спинальная или эпидуральная анестезия? Выбор во многом будет зависеть от индивидуальных особенностей женского организма, течения беременности и многих других факторов. Преимущества спинномозгового наркоза:

1. отличное обезболивание без погрешностей, которые есть при эпидуральной анестезии;
2. прекрасное расслабление мышечной системы;
3. быстрота действия: всего 5-7 минут;
4. минимальное воздействие лекарственными препаратами на плод: при эпидуральном наркозе объём вводимого вещества гораздо больше;
5. возможность находиться в сознании на протяжении всех родов;
6. из-за понижения давления врачи могут контролировать кровопотерю;
7. восстановительный период проходит быстрее и гораздо легче, чем после общего наркоза;
8. использование более тонкой иглы, чем при эпидуральной анестезии, так что болевые ощущения в месте прокола впоследствии исключены;
9. отсутствие риска повреждения спинного мозга;
10. более низкая цена.

В вопросе, какую анестезию выбрать (эпидуральную или спинальную) при кесаревом сечении цена вовсе не определяет качество. Здесь она ниже лишь потому, что объём вводимого лекарственного препарата гораздо меньше, чем используется при эпидуральном наркозе. Ну и, конечно, без недостатков не обходится ни одни вид анестезии.

Минусы

В редких случаях последствия спинальной анестезии в рамках кесарева сечения могут быть такими же опасными, как и при общем наркозе. Так что роженица заблаговременно должна знать обо всех недостатках данного вида обезболивания, к которым относятся:

1. требуется высокий профессионализм анестезиолога;
2. среди осложнений — инфицирование, менингит, токсическое отравление, судороги, остановка дыхания, повреждение спинного мозга, летальный исход, сильные головные или спинные боли, которые могут длиться в течение нескольких месяцев после операции;
3. из-за неправильного прокола анестезия может вообще не сработать;
4. анестетик слабо, но всё-таки может оказать влияние на ребёнка;
5. ограниченное (не более 2 часов) время действия обезболивающего препарата:
6. резкое падение давление у роженицы, которое сопровождается приступами тошноты и головокружения.

Так что, если вам предстоит пройти через кесарево сечение, стоит взвесить все плюсы и минусы спинальной анестезии, прежде чем воспользоваться данным методом наркоза. Несмотря на невысокую стоимость по сравнению с эпидуральной анестезией, иногда имеет смысл воспользоваться именно последним вариантом.

Как делают кесарево сечение с эпидуральной анестезией

Кесарево сечение с эпидуральной анестезией делают по этапам:

1. Внутривенно – Атропин, противорвотное и антиаллергическое средство (подготовка).
2. Капельница с солевыми растворами или заменителями плазмы (0,9% натрия хлорид, Рефортан).
3. Установка иглы и катетера.
4. При необходимости дополнительное введение в вену Тиопентала натрия.
5. Извлечение плода.
6. После операции коррекция артериального давления, Окситоцин для сокращения матки.

Точно так же проходит кесарево при спинальной анестезии, только не требуется введения катетера, и обезболивание наступает быстрее.

Сколько длится наркоз

В большинстве случаев спинальной или эпидуральной анестезии хватает на 2 часа. При эпидуральной она может быть продлена на некоторое время (до 10-15 минут) дополнительной дозой препарата, вводимого через катетер, а при спинальной подключают внутривенные инъекции. Если хирург видит, что операция затянется, то переходят на общий наркоз.

Через сколько отходит анестезия

В зависимости от продолжительности операции и, соответственно, дозы препаратов для наркоза, анестезия отходит на протяжении от 4-6 часов до 2-3 дней. Если женщина не имела ранее проблем с двигательной активностью и кровообращением в нижних конечностях, то уже на следующий день она обычно может передвигаться без особых затруднений, а к концу вторых суток полностью восстанавливается чувствительность.

Какие ощущения у женщины

После спинальной анестезии роженицы отмечают:

• болезненность в спине, она особенно ощущается при поворотах в кровати, наклоне, по отзывам похожа на крепатуру мышц после физического перенапряжения;
• головную боль и головокружение;
• перепады артериального давления;
• дрожь в теле;
• онемение в ногах.

Восстановление после

При отсутствии осложнений после спинальной или эпидуральной анестезии не нужны специальные восстановительные мероприятия. Обычно анестезиолог через 2-3 часа проводит контрольный осмотр, чтобы не пропустить скопление крови в спинномозговом канале. Это чаще всего встречается при слабом свертывании крови. При необходимости проводят процедуры для остановки кровотечения.

Место введения иглы или катетера обрабатывают антисептическими растворами (Мирамистин, Декасан).

Через 12 часов роженице помогают встать, и она должна постепенно «расхаживаться» — вначале по палате, затем по коридору. Если есть сильные боли, то назначают обезболивающие, при небольшой болезненности в спине – Парацетамол.

Важно обратить внимание на положение ног в кровати — они не должны быть скрещены или согнуты

Воду можно пить через полчаса по глоточку, а кушать разрешают обычно к вечеру, если кесарево было утром. В первые дни могут беспокоить головокружение, потемнение к в глазах при ходьбе, резком вставании, поэтому рекомендуется двигаться плавно.

Выводы